复旦大学附属中山医院放射科病例讨论（十二）

zskyteacher 2019-01-11

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【病史】：

男性，33岁。主诉：中上腹痛10余天，加重1天；现病史：患者10余天前出现中上腹疼痛，服“胃药”后无缓解，1天前出现腹痛加重。入我院行急诊肠系膜动脉CTA+门静脉CTV检查。体检：中上腹压痛，无反跳痛。既往史：10余年前生过乙型肝炎（乙肝病毒先天携带者，乙肝五项指标不详），1年前体检肝功能及肝脏超声检查无殊，近1年来由于工作应酬经常饮酒，尤其近一月（春节前）饮酒量明显增加。

治疗前图像：

答案往下

【CT表现】：

平扫示门静脉主干及左右支、肠系膜上静脉及部分属支、脾静脉及脾内部分属支增粗，平扫CT密度增高，增强扫描（尤其门静脉期）未见对比剂显影，肠系膜上静脉及部分属支周围见少许渗出，相应部分肠壁稍增厚，肝门区见迂曲扩展的静脉血管影，食管下段及胃底静脉曲张，左肾静脉与脾静脉间见分流静脉，肠系膜动脉未见异常。肝脏体积减小，边缘波浪状；脾肿大。

【诊断】：

1、门静脉、肠系膜上静脉和脾静脉广泛急性血栓

2、门静脉海绵样变

3、肝硬化（中度）、门静脉高压、脾大

【讨论】：

1、门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指由于各种原因所致的门静脉和（或）其属支内血栓的形成，可发生于门静脉的任何一段，大部分为慢性血栓，但急性血栓临床上并不少见。半数以上的病例病因不明，但可能与全身或局部感染（如化脓性门静脉炎，胆管炎，胰腺炎和肝脓肿等）、肿瘤和手术等有关。PVT可发生于约10% 的肝硬化患者，少数可并发于肝细胞癌病例。肝硬化患者中，门静脉压力升高，血流速度降低等血流动力学改变可能是形成 PVT 的主要因素，同时由于肝硬化造成凝血机制变化，也是重要因素之一。

门静脉海绵样变（cavernous transformation of the portal vein，CTPV），是指肝门部或肝内门静脉分支狭窄或阻塞，长期导致门静脉血流缓慢受阻，引起门静脉压力增高，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通血管。原因可以是门静脉先天畸形（多见于儿童）或门静脉的海绵状血管瘤，也可以继发于门静脉血栓形成（多见于成人）。继发于门静脉血栓的门静脉海绵样变多数出现于慢性血栓中，也可以出现于血栓形成后6- 20天内，即使血栓局部已经出现血管再通。

2、判断急慢性血栓：除临床表现和实验室相关检查外，影像学，尤其CT图像上，急性血栓时CT平扫门静脉、肠系膜上静脉或脾静脉腔内密度增高，可出现静脉管腔稍扩张，慢性静脉血栓时在血栓中有时可见线样钙化；明确诊断增强扫描是必需的，主要表现为上述血管腔内部分或完全的充盈缺损，有时见到静脉壁呈线样强化（可能来自于血管壁滋养血管的强化），表现为“靶环征”、“线样征”。门静脉血栓形成的间接征象包括门静脉海绵样变、肝动脉-门静脉短路以及肠道淤血等。

3、门静脉海绵样变的CT增强表现为正常门静脉系统结构消失，肝门部门静脉周围的串珠状、交织成网管状血管影，可以延续至肝内。文献也有肝内门静脉分支海绵样变而门静脉主干正常的报道。

4、肠道淤血的间接征象：由于门静脉系统血栓可以导致静脉回流受阻，从而引起肠道淤血水肿，进而引起一系列肠道的病理生理变化。本例病人门静脉系统急性血栓形成，但是其肠道淤血不明显，其原因主要为长期慢性肝硬化，逐步造成门静脉侧枝血管形成，特别本例加之门静脉海绵样变，更缓解了肠道淤血状况；如果血栓是慢性逐步形成的，其肠道淤血也可不显著。

5、急慢性血栓鉴别的临床价值：临床上，若发现门静脉系统及其所属分支（包括肠系膜上静脉和脾静脉等）急性血栓形成，并且合并明显肠道水肿淤血，则需要快速采取临床治疗措施，否则，病人死亡率很高；相反，如果慢性血栓，或合并门静脉周围侧枝血管广泛形成（包括门静脉海绵样变），则病人症状可不明显，其危险性相对低，本例应属此情况，病人后来接受了积极的静脉溶栓治疗，后续口服华法林预防血栓再形成，腹痛症状缓解后未再出现。2个半月后复查增强CT，发现较治疗前，门静脉系统的血栓部分吸收，门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉走行区广泛侧枝血管形成。

治疗后图像：

6、门静脉血栓也需要同门静脉癌栓鉴别：主要以下三点：1、一般肝脏存在原发恶性肿瘤病灶（主要为HCC，少数胆管细胞癌和转移瘤也可出现）；2、癌栓可以强化，并且与肝脏恶性肿瘤病灶强化方式一致，如HCC和癌栓在CT增强动脉晚期呈中度以上强化，门静脉期和实质期常强化降低或减弱；3、癌栓处门静脉主干或分支管腔常呈明显膨胀性改变。