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第291期 Recommendations for Managing Incidentally Discovered Pulmonary Nodules 处理偶然发现的肺结节的推荐意见 Recommendations for Solid Lung Nodules 对实性肺结节的推荐意见 推荐意见1：单个实性非钙化结节——小于6mm实性结节（5mm或更小者）的低风险患者无需常规随访（1C级，强烈推荐，低或非常低质量证据）。在低临床风险情况下，小结节与肺癌可能性之间缺乏直接证据。然而，通过对列入肺癌筛查项目的对象进行观察，已有大量证据说明当前吸烟者或最近戒烟者处于肺癌风险。就实性结节而言，在美国从不吸烟者或年轻患者的肺癌风险明显较低，与嗜烟者比，其相对风险约为0.15 (21)。假设小于6mm的实性结节的平均肺癌风险在高危患者小于1%，那么有理由去推测处于低临床风险的患者其肺癌风险更低 (7,22)。本建议与我们把肺癌风险低于1%的结节剔除出常规CT随访的策略是一致的。 处于高临床风险的患者，小于6mm的实性结节无需全部常规随访，假如结节虽小于6mm但形态可疑，位于上叶，或两项均符合者，应保证在第12个月时随访（2A级，弱推荐，高质量证据）。 这项修正的指南把实性结节常规随访的临界值提高到6mm。该项变化基于多项筛查得到的支持数据，提示小于6mm的结节其肺癌的风险的确小于1%，即使在高危患者群 (6,7)。另一方面，形态学可疑，位于上叶，或两项均符合者，其肺癌的风险率增加至 1%–5%；因此，应该根据患者的伴随疾病及患者的个人意愿，考虑在第12个月进行随访。在这种情况下，不推荐更早期的随访；经验表明，这样小的结节，即使为恶性，在12个月的时间内罕有进展，而短期随访检查显示其无明显变化反而会误导其为良性。有些例外的情况可缩短随访时间，如有些患者因首次扫描时技术未达标，则应短期随访以获得高质量的基线检查资料，以供后续的随访对比；另有些患者需短期随访才可消除其心理顾虑。 低临床风险患者发现6-8mm孤立的非钙化实性结节，推荐根据病灶大小，形态，和患者意愿在6-12个月时进行第一次随访（1C级，强烈推荐，低或极低质量证据）。在很多情况下，一次随访就足够。如果病灶形态出现可疑征象，或不能断定其是否稳定，6-12个月后需再作另一次随访。这类结节的恶性风险十分低，并非所有实性结节需要遵循传统的2年随访。2年随访的建议是基于早期厚层CT扫描研究或胸片而得出，当时尚不知晓实性和亚实性结节的重要区别 (6,7)。 尽管文献报道某些实性肺癌生长十分缓慢，倍增时间大于700天，花2年时间亦不能清楚辨认，这些报道同样也是基于对厚层CT扫描影像的分析及对截屏图像的评估 (23)。更新近的研究确信，结节稳定2年，诊断为良性是可靠的，针对不同的观察对象，结合风险因素，结节形态，以及准确的测量等来改变随访周期的长短更为合适 (24)。因此，对边缘清楚的具有良性形态表现的实性结节，如果能精确测量并的确稳定者，我们推荐在12-18个月之间作选择性的非连续的随访。对亚实性结节，推荐对其进行更长时间的长期随访 (2)。 对高风险患者之6-8mm孤立实性非钙化结节，推荐在6-12个月间作首次随访，在18-24个月时再次随访(1B级：强烈推荐，中等质量证据）。本推荐意见是基于估计这种大小的结节恶性的平均风险约为 0.5%–2.0%，并从众多筛查研究的结果推导而来，最瞩目的如PanCan, BCCA, 及 NELSON 等研究 (6,7) 。再次强调，准确的随访间隔应该根据个体的风险因素和个人意愿来进行调整。有些患者的结节是否稳定不确定时，需进一步监测。但无论如何，两次随访检查对绝大多数结节来讲已经足够。 直径大于8mm的孤立性实性非钙化结节，应考虑3个月随访，同时结合正电子放射断层（PET）和CT（PET/CT），获取组织标本，或选择上述方法的组合；须依据病灶的大小，形态，伴随疾病，及其他因素对随访方法进行选择才是恰当的。 (1A级，强烈推荐，高质量证据）。虽然根据形态学和部位来看，一个8mm孤立结节的肺癌平均风险仅约为3%，但对一些特定的患者来说，风险可以明显高于该百分比 (25,26)。当结节增大，形态变得更清楚，对它的处理策略依据结节的表现远较其大小尺寸为重要 (图 5–7)。因此，本文包括了有创和无创的处理选择。 图5：CT显示胸膜下一三角形的实性结节（箭），并有线状影伸向胸膜面，这是典型的肺内淋巴结。这种结节无需CT随访。 图6.横断扫描1mmCT，左上肺显示一可疑的毛刺状实性结节（箭）。外科手术证实为浸润性腺癌。 图7a 图7b 图7.横断面1mmCT扫描，相隔10个月前后对比，有下肺囊状病灶囊壁进行性增厚，高度怀疑恶性（箭），手术证实为浸润性腺癌。 测量实性结节的密度（赫氏单位）有助于判断其内是否有钙化或脂肪，这两种成分对诊断有重要的提示。结节测量应该在非边缘增强滤波图像上进行，这点至关重要，边缘增强滤波图像一般用于肺和骨成像。在边缘锐利的图像上进行测量可能回得到错误的高密度值，而其他因素，如射束硬化，可以影响测量的准确性。所有密度测量均应在能获得的最薄的非锐化（以软组织窗为典型）图像系列上完成；放射科医生应该使用小兴趣区（不要测量一个点的值）并应该知道尽管经过常规校准，由不同的扫描仪、不同的滤波和不同的体位所得的图像之间有潜在的不同 (27)。 推荐意见2：多发实性非钙化性结节——直径小于6mm的多发实性非钙化性结节，推荐不需常规随访。 ( 2B级；弱推荐，中等质量证据）。这种大小的小结节常在日常的临床工作中碰到，且通常是良性的。最常见于炎症后遗留的已经愈合的肉芽肿（尤其见于好发特定真菌感染的地区）或肺内淋巴结。在高风险患者，可以考虑12个月后进行随访。 注意本推荐意见的假定条件为没有已知或怀疑的原发肿瘤，即没有肺转移的原发病灶。临床上有感染证据的患者，及免疫功能不全的患者，应考虑活动性感染，短期随访为宜。 多发实性非钙化性结节，如至少有一个结节直径达6mm或更大者，推荐约3-6个月随访，而后根据风险评价，可选择在18-24个月时进行第二次扫描随访。(1B级；强烈推荐，中等质量证据）。如果出现一个较大的结节或多个可疑结节，应该采用针对孤立结节的指南进行处理，如前述。在这种情况下，转移病灶依然是首先考虑的，尤其是当结节的分布以外周和/或下肺野为主，且结节的大小不等。 (图 8) (28).在绝大多数情况下，转移灶在3个月内可以明显地观察到增大。NELSON研究中一项有关多结节的分析显示，当结节的计数为1到4个，原发性肺癌的风险增加，但结节计数为5个或更多，原发性肺癌的风险降低，绝大多数是原来肉芽肿性感染所致 (29)。 图8：CT显示多发实性结节，大小不等，分布在下肺野为主（箭）。甲状腺癌肺转移。 优势结节应作为选择处理指南的重点，但是，其他结节在随访时也应该进行监测。在这里，优势一词是指最可疑的结节，它不一定是最大的。 （未完待续） 因时间和个人能力所限，翻译难免出错，敬请各位读者不吝指正 【本文翻译和编辑】 伍筱梅 | 广州医科大学附属第一医院放射科 |
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