清华大学公共管理学院杨燕绥教授：医保支付改革与基层医疗发展

医疗报销支付制度是我国推进现代社会主义建设的重要举措，通过明确医疗支付标准范围，制定出科学合理的决策方法，使得广大老百姓看得起病，最终落实医保全民化、医保支付方式改革对于医院的经济收入会产生直接的影响。为顺应新形势下的医疗发展趋势，医保支付改革基层将面临哪些机遇和挑战？3月28-30日在贵阳举行的首届基层卫生信息化与能力建设高峰论坛-绩效考核体系与支付方式改革的分论坛上，清华大学公共管理学院杨燕绥教授，从以下四个方面为我们详细讲解了医保制度改革与基层医院的发展。

 

一、医疗保障目标

医疗保障目标就是让人人享有合理的基本医疗服务。杨燕绥教授指出它的原意归纳起来是这样一句话，每个国家应该让他的老百姓人人都能享受到合理的基本医疗服务。它分了三个意思。首先是人人，人人即全覆盖，我国十八大报告正式提出全覆盖。接下来什么叫基本？就是适应一个国家、一个地区的经济发展水平，制订有医疗服务必需的基本诊疗项目、药品目录、检查设施等项目的服务包。 最后就是能让人人享有，这里有公平的思想，但是有限的资源怎样去配置，让人人都能享有，而且根据重点人群、特殊人群大众人群有个合理的分布。这个合理性世界卫生组织从70年代到现在，有三套指标，形成了一个国家基本医疗卫生的体制机制的铁三角定理。第一可及性，就是老百姓可获得，具有居家就近、质量保障、价格合理三点特征。第二安全性，涉及到我们构建分级诊疗各级医院的临床标准，无论专科还是基层，都有这个临床标准，可以有量表，可以定量评估。第三可支付，形成定价机制后，怎么把财政的预算和医保的资金，从全科门诊到疑难杂症的专家，与他们所承担的挂钩，要能够挖掘出医生承担的风险，按照这个奉献给他们补偿。

 

二、医疗体系再构

继解决温饱、工业要发展阶段后人们开始追求吃的简单、干净有营养，健康长寿，绝对不允许为了一百万的GDP去毁掉家乡的一条河，人们的意识开始变得清洁高尚，以健康为核心，人类正在进入第三大财富波，进入一个健康经济。杨燕绥教授称之为银色经济，是按照健康长寿的消费需求和约束条件，组织生产、流通、消费和供求关系的总称。这样的背景下医疗分工更专业服务链条加长。从预防、急救、首诊、门诊、住院、康复、护理到临终关怀。比如康复以后不能恢复的就要护理，尤其是老年人的护理，是一个很人道主义的事情，最后对接临终关怀。这些分工要专业、细腻，每一环节提供的服务不同，针对的人群不同。

 

三、医保支付改革

杨燕绥教授说到中国的医保发展分为两个阶段，现在正进入创新发展阶段。

转型期：1998-2014年是转型期，从免费的劳动保险转为缴费型的社会保险这15年把制度稳定下来，费基费率、起付封顶、三目录两定点、市级统筹与易支付，保大病。只用了工资的5%（有些地方提高了标准），建了世界最大的职工医保计划，它的全覆盖和报销使很多看不起病的人能看病了，而且报销方式简单；但是也出现了一些问题，它没有办法走进医院，没有医保控费，虽然总额控制抑制了过度医疗，但怂恿了大处方的出现。

 

创新发展期：中国的医保在2014年底，以人社部54号文件为分水岭发生了质变。文件提出了医保要对医疗行为参与监督，这是巨大的转变。使智能审核系统走进医保，有些地方还走进了健康档案，监督实现了透明化。

 

在这个基础上，医保开展制订PPS就是预付标准系统，医保可以预付了，医院也可以参与了，使医保的基金管理精细化，医保从管基金到了建机制。建机制以后，有了抑制道德风险的工具，引导资源合理配置，协议定价、合理补偿、医疗机构、医生和患者，所以我们现在做的一个规划就是首诊占到30%，专科占到60%，异地转移10%。所有支出都是上升的，基金有的地方已经再不控制，瀑布式的开始亏损。

 

从全国情况看，收入下降和支出增长趋势很明显，但15年有交叉变化，现在16点数据还没看到。所以五个部委联合颁发了文件，控费，它是合理支出的问题。

 

杨燕绥教授指出在大数据的情况下，我们要很好的管理信息，大量的能力和资源应放在专家库和知识库上，产生概念知识，在专家库还有知识库的形成下，然后智能化、治理。知识库包括诊疗标准、用药标准、医保政策。左手对接医保基金，右手对接健康档案。所以这样一下来，医生的工作就简化了，专心看病，但是也不能违规，一违规就要亮红灯、亮黄灯来提示。

 

医保的支付方式，现在已经不是说简单的人头、人次、打包，这么简单了，医保的支付方式应从三个方面努力。

宏观：医疗费用增长与经济水平适应

首先宏观上宏观医疗费用增长，这要跟经济水平相适应，不能太快，也不能太慢。所以我们搞了一套指数，用这套指数，14年全国平均增长是8.12，超标就应该降，不足就可以涨，这个用各地数据都能算出来它的增长指数。

 

中观：财政预算和医保基金支付改革

在中国我们需要财政预算，以后都取消了行政编制。现在深圳财经委正在让我们搞绩效的预算，然后医保基金的支付都要改革。从人头、人次、住院日、项目和病种，病种虽然是个进步但它还有弊端。两万多个病种，再加上老人可能有五个分诊断，了解病种，但是最终还是要走向诊断分型，这样产生预付制和价值付费。这就要找到每个诊疗分诊的均费，找到中间值，我问过很多院长其中很多人质疑中间值，但是没有比这个更合理的办法。编码、临床路径、首页、健康档案还有记录，这些必须规范，否则大数据出来也不可信，所以规范医疗行为还是很重要的。但是这里有一个1 X什么意思？1 X是，找到了中间值，可以往后推，我给所有人都降价10%，院长可以不通过，但是我告诉你给谁付钱，给儿科医生、精神病科医生、老年病区医生，因为他们在现在的体制中挣不到钱，院长、医生还有异议吗？每一个医院归的病种，干了多少就给加多少权重，你干的少就给的少，所以按诊断分型的付费，事先的标准。

 

微观：医疗机构根据CMI值培育服务能力

微观的机构按两个指标培育能力，一个是CMI值培育服务能力，你看的病，疑难程度高、风险大，当然付费要高。所以大医院以后看病少，这样就自然下放到二甲、一甲、社区。接下来医院根据病种的PPS，医保有了预付的标准，医院可以事先做预算，这就是医保的给付和医院的发展，它是并轨的。最重要的VBR指的疗效评估，全科医生的疗效评估，我们的中心也在用几个试点地方，正在做。这样评估以后，以后大家说哪个医生好，不是看他做多少人头，是看他疗效奖励。美国的梅奥诊所有些机构，60%的收入用于疗效奖励，这需要建立一个很好的评估，才有可能这样的。所以这样能强化医疗机构用服务能力获得的费用收入回到机构进行成本控制，在医药护技管上进行合理分配。

 

四、基层医疗发展

杨燕绥教授提出最终的目标是建立一个，把所有人装到五个圈里面，按照大目标，按照医保的引擎，最后把医疗信息、财务信息公开，最后形成一个所有利益相关人合理分配。这个条件下，基层的发展，价值上以居民健康为中心，建立医疗服务圈，这个圈从15分钟建首诊，50公里看大病，医共体，这是一个圈。在瑞典，几百万人口分三个圈，台湾还分七个圈，英国分十个大圈，中国可能分几百个大圈，现在疑难杂症治不了，才有异地转诊。不要搞以大医院为中心，因为这样可能会走向白色GDP的倾向。在正三角里面，从人们的医疗到健康，社区医疗和家庭医生是一架桥，因为医保主要解决医疗大健康，不可能把医保拿来做健康。我们为什么说它要用30%以后可能还更多，因为家庭医生第一个责任，首诊，然后就医引导去专科，去见专家。然后还有慢病管理，今后慢病管理都打成服务包，这个服务包越多，就好像一个基金的组合越多，人们就愿意买你的，愿意加入你。这个老年人式综合症，是需要很多服务包的。

   

杨燕绥教授最后提出，希望为家庭医生建立三元补偿机制。第一人头费，主要是从公卫、计生基层都在做，这个人头费用于基础建设。第二服务费，慢病管理、健康管理、论服务包，论品质，然后医保基金来付费，现在叫项目打包，今后要走向更加细化。 第三疗效奖励，临床非临床的疗效评估获得奖励，医保基金要给，财政也要给。所以用这三项来鼓励家庭医生的三元补偿机制，相信好医生一定能培养起来！

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文章来源：基层卫生服务平台整理