1. 急性冠脉综合征 2014 年中国中西医结合专家形成了《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》 。急性期,中医药及时干预能够缓解胸痛,防治并发症,降低急性期病死率,改善心功能和生活质量。常用的中成药有复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸等中药可缓解疼痛。针对AMI 进行中医辩证施治,通过辩证在推荐方剂上进行加减,达到减轻症状,改善预后等功效。气虚血瘀证者,应用补元汤合血府逐瘀汤;痰瘀互结证者,应用瓜篓薤白半夏汤合桃红四物汤;寒凝心脉证者,应用当归四逆汤;正虚阳脱证者,应用参附龙牡汤。中医药干预在二级预防方面的优势在于改善心功能和生活质量,通过“双心”调节改善患者情绪障碍,如中药红景天、当归、三七、麝香保心丸的作用备受重视。 2. 高血压 近年省内学者研究发现,高血压的发病机制与《黄帝内经》中关于“脉胀”的论述较为相似。西医中高血压是指动脉内压力升高;中医脉胀是指由于营卫气血在脉道中运行异常,导致脉内压力增大,脉搏胀满。疾病进程分为病在血和病在脉。病在血相当于单纯血压升高,尚未出现动脉粥样硬化;病在脉则相当于高血压病程进展至血管,动脉壁出现病变,可表现为动脉粥样硬化累计多个部位,出现动脉内中膜中层增厚,合并斑块和管腔狭窄等。此时血管超声可检测到颈动脉IMT 增厚并斑块,或冠脉、下肢动脉粥样硬化斑块伴管腔狭窄等。中医治疗高血压病强调辨证论治、整体观念,临床往往分为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、痰浊中阻、瘀血阻络等证型,选用中药方剂时药理作用主要针对这些证型。在中西医结合治疗高血压时,选用西药降压药时结合上述辨证、体质类型加以区别,有助于提高降压效果、减轻西药副反应,提高治疗依从性。在延缓血管重塑和改善靶器官损害方面,中西医结合治疗也显现出良好的效果。中药如活血化瘀类、祛痰降浊类对高血压病左室肥厚有一定程度的逆转,并且对其血管活性物质也有显著影响。 3. 心律失常 目前,西药治疗心律失常结果不能令人满意,多数抗心律失常西药有致心律失常、损害心功能以及心外脏器毒副作用,甚至增加心血管病死亡率;而且阵发性房颤缺乏长期有效药物,缓慢性心律失常尚无西药治疗。因此,研发安全有效的抗心律失常中药是医学领域非常重视的重大课题。2015 年9 月发布了“参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏的随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究”结果,证明该药在安全有效改善室性早搏的同时,具有提高窦性心率的作用,非常适用于窦性心动过缓伴有室性早搏的患者。参松养心胶囊既可以治疗快速性心律失常,又能治疗缓慢性心律失常的独特功效。其治疗的特点不像西药针对心律失常的某一个靶点,它可以多途径、多环节、多靶点阻断心律失常的发病机制,所以就有了整合调节、快慢兼治的作用特性。如:具有调节多离子通道和非离子通道功能,阻滞心脏多离子通道作用类似胺碘酮,并能调节自主神经,改善窦房结功能、加强心肌电传导,改善供血,保护心功能,可以从“上游”纠正离子通道表达或功能异常。稳心颗粒也类似的作用,其主要成分为:党参、黄精、三七、琥珀、甘松。 4. 心力衰竭 心力衰竭是各种心脏病的严重阶段,而心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。中医络病理论认为心衰的病理机制,病本在心气虚乏、心阳式微、而血运无力、络脉瘀阻、津运失常、湿聚为水则累及全身络脉和多脏腑的病变,瘀血痰饮阻滞日久又可引起脏腑组织肿大变形,导致络息成积的病理变化。由心衰络病理论指导研发的中成药芪苈强心胶囊从抑制心肌纤维化,抑制心肌凋亡,改善心肌能量代谢,调节炎性细胞因子等方面抑制心脏重构,延缓心力衰竭进程。循证医学研究发表在《美国心脏病学会杂志》上,成为我国第一个经随机双盲实验证实疗效确切的抗心衰中成药。研究证明了芪苈强心胶囊能显著改善慢性心衰患者的心功能,提高左室射血分数较对照组高2.03%,改善患者6 分钟步行距离较对照组多22m,明显改善患者心慌气短、下肢浮肿 、乏力疲劳等症状,改善提高生活质量,显著降低复合终点事件( 包括患者死亡、心衰加重再住院等) 发生率。
1. 中医辨证论治与循证医学 在循证医学时代,中西医结合治疗的临床科研面临着极大的挑战。辨证论治是中医药学在千百年临床实践中,广泛应用的诊治原则和方法,被誉为二十一世纪最佳治疗模式——个体化治疗的先驱。循证医学是近十几年来迅速发展起来的新学科。它所追求的是临床疾病的诊疗方法都应该遵循充分的科学依据,提供证据和应用,证据是它的主要研究内容。被认为是临床实践和决策不可替代的可靠方法。(1)两者的相同之处:① 重视证据:辨证论治是从望、闻、问、切各个方面来观察和了解病情的变化,以外测内,以常衡变,将诊查结果作为辨证、立法、用药的依据。循证医学的核心思想是寻求证据、应用证据。两者都重视临床证据,但层次、角度和目的有区别。前者重视患者个体的主观感觉和客观表现,主要用于诊断。后者注重的是对诊断和治疗结果的分析评价,主要用于指导临床决策。② 重视整体观:整体观是中医学的特点和优势。它认为人体各脏腑组织器官之间在生理、病理上相互联系、相互制约、相互影响,重视从局部病变与整体机能的有机联系上分析疾病的病机变化。循证医学也具有整体观念,它突破以往以疾病为中心的模式,倡导临床措施和医疗决策都要以病人为中心。(2)两者的差异之处:① 立足点不同: 循证医学注重从选题、设计、指标、质量、效 果、经济等多角度进行评价,并做出系统评价和Meta 分析,从中获得真实可靠的最佳证据。中医实践多重视专家意见,注重考究源流、版本沿革、转注字词、摘寻章句,很少对其内在质量进行分析。② 研究质量差异: 高质量的临床研究报告是循证医学的基础,强调临床科研严格设计、衡量和评价,筛选出临床决策的最佳证据。中医临床研究报告甚多,但真正的随机对照试验论文 却很少,质量堪忧,很难以此做出系统评价,更不能为临床决策提供科学依据。辨证论治的结果—指导个体治疗;循证医学的结果—指导群体医疗决策。中西医结合研究碰撞的火花,如:病证结合的基因组学研究;辩证论治的个体化治疗研究;中药的代谢组学研究;中药的多靶点网络调控研究等。 2. 中药现代化 多年从事中药和中西药结合研究的屠呦呦教授获“2015 诺贝尔生理学或医学奖”。屠呦呦获奖,是全体中华医药同仁的骄傲,更是我国中药现代化的胜利,也是中医药发展的良好契机,将有利于中国和世界认识中药是尚未充分开发的宝库。但是,中药现代化也面临很多困难。如:关于中药的作用机理研究,我国传统的医学习惯用“君、臣、佐、使”来诠释中药复方制剂的组方机理,单味中药在不同的组方中起到不同的作用,并且单味中药的取量不同其作用亦是千差万别。然而西方发达国家对药物的评价是建立在“药物的成份、结构、理化性质、药动学、药理学、药效学”等比较客观科学的微观体系上的,尤其对中药的评价要求“追根溯源”,要求追溯到对组方中每个单味药物的种植生长环境:空气、土壤、水份、农药使用情况等进行全过程、全方位监控。依目前的研究条件很难达到要求,也是拖慢中药现代化步伐的重要原因。 3.中西医结合开展“心身同治” 医学发展的终极目的是对人的爱和关怀。作为医生,我们首先要有仁心,然后方是仁术。针对心脑血管病患者广泛存在精神心理问题的现状,我们根据“双心医学”模式,从明确疾病的全貌和关心患病的人开始,将“用药医人”的观念转化为“用心医人”,提出“心身同治”疗法防治心脑血管病,即在给予患者躯体药物治疗的同时,重视其精神心理的治疗。我们不仅要修复躯体,也要修复心理秩序。只有得到患者的信任和配合,才能取得好的治疗效果。用中西医结合的方法,积极控制危险因素(包括控制血压、血脂、血糖、肥胖等),普及中医养生保健常识,把中医“治未病”思想以及“七情调摄养生法”、“食疗药膳养生法”贯穿到病人的日常生活中。总之,中西医结合治疗心血管疾病方面取得长足进步,在防治冠心病、高血压、心律失常和心力衰竭等疾病方面取得了确切疗效,同时制定了一批病症诊疗标准和治疗方案,研制了一批安全有效的中成药,临床和基础研究取得重要进展。中西医结合是利用现代医学手段和中医治未病、辨证施治的理念,取两法之长,是现代医学发展的必然趋势。中西医结合是我国的特色也是优势,用中医整体调节的方法,用辨证论的个体化治疗方案,结合西医有针对性的药物,组建一个合理的方案,取两者之长,将是中西医结合努力的方向。 作者:麦名建 陶军 |
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