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宫腔粘连综合征是指各种原因导致子宫内膜破坏后引起子宫前后壁粘连而出现的腹疼、月经量减少、闭经继发性不孕、重复性流产等一系列临床表现。最常见的原因是人工流产对子宫壁的机械性损伤和子宫内感染。 任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，宫腔粘连与妊娠有关的约占9l％；常见于行人工流产术或自然流产舌4宫术后。以及产后出血刮宫术后。 由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或过度搔刮宫腔，吸宫时 负压过大，时间过长．将子宫内膜基底层刮掉，产生术后宫腔粘连；吸头、刮匙反复进出宫口，不正规扩张宫颈等均能加重损伤，增加术后宫腔粘连的机会；非妊娠引起的宫腔粘连约占9％，如子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术，诊断性刮宫术等。 创伤(刮、吸宫)和继发感染是造成宫腔粘连综合征的主要原因，宫腔整形术后也是一种病因。正常子宫腔的前后壁紧贴，但因内膜完整，不易发生粘连，即使在月经来潮内膜功能层剥脱，基底层仍完整，亦不会发生粘连。子宫腔、子宫峡部、子宫颈管因创伤继发感染所造成的粘连，临床上出现闭经、月经过少和不育者，称子宫腔粘连综合征，亦称Asherman综合征。 正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢，即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连，这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。如果一旦因手术或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜，造成内膜基底层的破坏，改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。 导致宫腔粘连的原因主要有： 1．宫腔操作史 (1)妊娠因素：与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤，而导致子宫壁互相粘着，形成永久性的粘连。 (2)非妊娠因素：子宫肌瘤剜除术(进入宫腔)、子宫黏膜下肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术、双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层，使子宫肌层暴露于宫腔内，导致宫壁的前后粘连。 2．手术炎症因素 宫内感染子宫结核、绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染、产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。 3．人为因素 人为地破坏子宫内膜基底层，使之出现宫腔粘连。如：子宫内膜电切除术后、宫腔内微波、冷冻、化学药物治疗及局部放射治疗后。 4、因各种原因刮宫时内膜损伤 如反复多次的刮宫，这是极易损伤基底层，由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连，为最多见，因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度，育龄妇女要落实好避孕措施，避免人流手术，特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕。
宫腔宫腔粘连综合征引起不孕不育的原因 (1)闭经(或月经过少) 宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及内膜部分破坏者，则表现为月经过少，但月经周期正常。 (2)周期性腹痛 一般在人工流产或刮宫术后一个月左右，出现突发性下腹痉挛性疼痛，其中有一半以上伴有肛门坠胀感；有些患者腹痛剧烈，坐卧不安，行动困难，甚至连排气、排便都很痛苦，有时有里急后重感。疼痛一般持续3一7天后逐渐减轻、消失，间隔一个月左右，再次发生周期性腹痛，且渐进性加重。 (3)不孕及反复流产、早产 子宫腔粘连后易发生继发性不孕，即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连，内膜损坏，子宫容积减小，影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。 宫腔粘连体征下腹部有压痛，严重时出现反跳痛，甚至拒按。妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软，有明显压痛，有时有宫颈举痛；双侧附件检查，轻者正常，重者可有压痛或增厚，或扪及肿块：后穹窿可有触痛，甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液，故有异位妊娠样综合征之称。 若子宫全部粘连或子宫颈部完全闭塞，则临床出现闭经。大部分有痛经的表现，这是因为宫腔粘连导致经血排出不畅所致疼痛严重时仿如急腹症，患者行走困难，甚至不敢坐下，连排气、排便都难以忍受。又由于宫腔粘连，宫内实际缩小，当妊娠物增大到一定程度时，就容易发生流产、早产、胎位不正、胎儿宫内死亡等。 宫腔粘连综合征B超检查 肌纤维性粘连 粘连带由平滑肌和纤维组织形成。其特征为表面有薄层的子宫内膜覆盖，并可见到内膜的腺体开口。与前者相比，此型较粗略韧，多呈粉红色。粘连组织中微血管很多，壁薄，有时扩张呈窦，有的血管壁可有玻璃样变性。 结缔组织性粘连 因粘连时间较长，粘连带结缔组织纤维化，形成肥厚且致密的瘢痕。表面无子宫内膜覆盖，故与周围正常组织有明显的区别。此型粘连多较粗大广泛，质地坚韧。由结缔组织形成的粘连可以是纤细的胶原纤维，也可以是致密的纤维束。当由平滑肌参与时，常常在粘连区内与纤维组织呈不同比例的混合。 由于宫腔内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象。大约90％的病例因刮宫过度所引起，少数见于急性内膜炎后引起，有时与子宫内膜异位症并存。宫腔粘连通常可致月经异常，如月经过少，严重粘连可引起闭经。若粘连封闭部分宫腔，患者可能怀孕，但易发生流产、早产、异位妊娠、胎死宫内、胎盘植入、胎盘粘连等，如完全闭锁患者可表现为不孕。 (1)根据粘连的部位分型 ①中央型粘连：粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔的中央部分粘连。 ②周围型粘连：粘连带位于宫底或子宫侧壁，将宫腔的周边部分粘连。特别是子宫角内，使宫角闭锁，输卵管口不能窥见。 ③混合型粘连：即中央型加上周围型粘连。 羊膜带综合征 羊膜带综合征是Torpin提出的一种设想—羊膜早破〔1〕，羊水外流至羊膜囊外（胚外体腔 ），羊膜部分或全部回缩而形成羊膜带，胚胎或胎儿可突入胚外体腔与羊膜腔粘连，胎儿某一部分被羊膜包绕，使胎儿出现各种畸形。羊膜带综合征早期可有不对称性脑膨出，小眼球、面裂、腹壁缺如；晚期可造成各种肢体残缺，肢体缩窄，肢体截断，指、趾融合和畸形足等。上述3例胎儿骨髂及内脏结构均未见异常。由于羊膜带将胎儿颈部与宫腔壁相系，致使胎儿活动受限。 羊膜带综合症也称为羊膜带破裂并发症。 是一组不复发的，由羊膜粘连缠绕胎体不同部位而形成的一组畸形。 病理上，羊膜带综合征造成的畸形有三大类：肢体畸形、颅裂面裂及腹壁缺损。 它们包括肢体及指趾的狭窄环或截断、马蹄内翻足畸形、双侧肢体不对称和不定形的脑膨出、面部缺损、鼻异常、唇裂及腹裂等。 由于缠绕的纤维带是随意的，出现的畸形可以是不相同的。严重时胎儿被羊膜带紧紧缠绕，固定在某种姿势，体位强直，出现脊柱异常弯曲、足畸形等等。 诊断：本病超声首先发现的异常改变是胎儿畸形，尤其是脑膨出、腹裂最容易被观察到。 脑膨出可以发生在任何部位，有腹裂者肠管多位于腹腔外。在肢体畸形中，仔细观察能发现双侧肢体不对称或存在狭窄环或截肢、截指趾。一旦声像图上显示条状羊膜带附着在畸形部位，羊膜带综合征的诊断便可成立。 然而有时超声不易观察到羊膜带回声，其中有的是因为羊水过少，影响了超声对指趾及羊膜带的观察。 根据此病的畸形特征，产前超声一般能作出诊断，并非必须显示羊膜带才能诊断。 鉴别诊断： 1.羊膜绒毛膜分离。孕16周以前未与绒毛膜融合的正常羊膜带可表现为线状强回声。 2.双胎。双羊膜腔的双胎妊娠之间的隔膜。 3.轮状胎盘突入羊膜腔内的部分较薄时，也可表现为膜状回声。 4.不全纵隔子宫的纵隔较薄时。 以上的隔样物都不与胎体相连 羊膜带综合征 相关知识 先天性环状粘连带；先天性缩窄环综合征；蛛网综合征；羊膜索综合征；Sfreeter畸形 概述： 羊膜带综合征(amnioticbandsyndrome)的名称很多，如先天性环状粘连带蛛网综合征等，是指部分羊膜破裂产生纤维束或纤维鞘，使胚胎或胎儿与羊膜带粘连束缚、压迫、缠绕胎儿健康搜索，使胎儿受累器官出现分裂或发育畸形。常见受累部位是头部、躯干和四肢。 畸形种类多样，由手、足或指(趾)小的畸形到多发的全身的复杂畸形 流行病学： 羊膜带综合征的发生率与出生活婴之比为7.8∶10000，自发性流产率高达178/1万 病因： 羊膜带综合征的病因尚未完全清楚，关于病因假说有如下3种 1.外因论 妊娠早期不明原因的羊膜破裂而绒毛膜完整，胎儿通过羊膜破裂处到达绒毛膜腔中由于绒毛膜渗透性较好羊水外渗，一过性羊水过少鶒，胎儿与绒毛膜贴近健康搜索绒毛膜组织具有增生和浸润能力，与胎儿的各种组织接触后，对所接触的组织进行破坏继而出现相应部位的畸形健康搜索。外因论中要非常强调羊膜腔破裂发生于妊娠早期，妊娠中期晚期特别是妊娠晚期的胎膜破裂健康搜索通常不会引起羊膜带综合征。妊娠晚期行羊膜腔穿刺，穿刺后羊膜上因穿刺而留有破孔，但已经证实此时的羊膜腔穿刺术不会导致羊膜带综合征。近年，胎儿医学特别是胎儿手术学的进展，已经成功对羊膜带综合征施行宫内羊膜带松解治疗，术后受累肢体得以摆脱羊膜带的束缚，恢复正常发育 2.内因论 虽然羊膜带综合征与羊膜带有关，但目前尚未发现羊膜带造成截肢或畸形的直接证据，所以有学者认为羊膜带综合征的根本原因是遗传物质的异常，即遗传物质缺乏论。 3.血管论 羊膜带综合征往往合并复杂的内脏畸形，多种复杂的内脏畸形难以用羊膜破裂的理论来解释。在没有羊膜破裂的大白鼠体内通过应用血管活性物质可以建立羊膜带综合征动物模型。
发病机制： 1.绒毛膜组织纤维带缠绕胎儿肢体可以导致胎体畸形和皮肤缺损；纤维带与缺损皮肤粘连，可以导致腹裂或脑膨出等畸形；胎儿咀嚼吞咽羊膜带，可以出现非对称性唇裂，腭面裂或消化道闭锁 2.羊膜带的机械性压迫或束缚也应该是羊膜带综合征产生的机制之一。更应该强调的是羊膜带对胎儿发生影响的时间可能不局限于妊娠早期，妊娠中晚期也应该发挥作用，因为妊娠中晚期行羊膜带松解术后，受累肢体恢复正常发育。 3.胚胎早期，由于遗传物质异常，导致内在的线样胚芽发生紊乱或肢体结缔组织发育异常，最后导致各种畸形。 4、鶒在组织学研究中发现，血管破裂出血较宫内肢体截肢、腹裂等畸形发生早。因此有学者提出如下假说：胚胎羊膜面表浅血管的间叶细胞和上皮细胞受损，胚胎外胚层破裂，继发引起肢体截肢、脑膨出和指(趾)足(手)等畸形。 实验室检查： 目前暂无相关资料 其它辅助检查： 羊膜带综合征的诊断主要靠影像学检查，包括B型超声和磁共振技术(MRI)。 1.B超 这是诊断羊膜带综合征的重要方法，在B超诊断羊膜带综合征的过程中须注意以下几点。 (1)B超诊断羊膜带综合征首先在B超下发现各种胎儿畸形，常合并羊水过少。 (2)仔细检查，胎儿畸形部位或其他部位有不规则带状回声附着点位于羊膜板或胎体。 (3)B超检查进一步明确胎儿畸形的种类肢体部位鶒：四肢截肢、淋巴水肿、并指(趾)异常皮肤隆起，畸形足。 颅骨部位：非对称性脑膨出、无脑畸形、颅骨缺如。 颜面部位：唇腭裂鼻发育异常鶒，非对称性小头畸形。胸腔：肋骨裂，心脏异常脊柱：脊柱侧突，脊柱裂。 腹壁部位健康搜索：腹裂、脐膨出和膀胱外翻。 外阴：生殖器不清肛门闭锁B超诊断的畸形的特点是多发、非对称性和复杂多样。 2.磁共振技术 MRI技术目前已经成功应用于产科与B超比较的最大优点是显像清晰度高，器官的空间结构分辨率和组织结构的分辨率好受扫描厚度含气和骨性器官的影响小。MRI技术对子宫、胎盘、羊水和胎儿的各个器官以及子宫周围的非生殖系统的器官和组织的显像的清晰度明显超过B超；MRI扫描不受孕妇肥胖和增大的妊娠子宫的影响，在上述2种情况下B超探头远端的结构显示不清楚；MRI技术不受肠道内气体和骨盆骨性部分的影响。国内MRI技术在产科应用较少，国外已广泛应用，但仍将其作为B超技术的辅助技术国外已经有应用MRI技术对羊膜带综合征成功诊断的病例。建议凡B超可疑或发现胎儿畸形者，必须行MRI检查。 3.分娩或引产后 引产或分娩后对胎盘、胎膜脐带和胎儿进行详细的检查，胎儿存活可根据情况行各种影像学或介入性内镜检查，如胎儿死亡可以行尸检和组织学检查。 4.染色体检查 胎儿存活与否均应尽可能行染色体检查。 相关检查： 临床表现： 妊娠期间无特殊临床症状和体征，羊水亦无明显减少，子宫增长速度正常。 并发症： 目前暂无相关资料 诊断： 1.临床特点 羊膜带综合征具有发病率低，散发性等特点，临床无特殊性。孕早期无临床症状和体征，孕早期和中期如无明显的羊水过少，子宫增长的速度无异常。 2.影像学检查 包括B超检查MRI检查3.其他 在影像学资料为主要依据的基础上，诊断羊膜带综合征必须满足下列因素：妊娠期无病毒或原虫感染史；无宫内手术史；无服药史；胎儿染色体正常；无明显遗传性胎儿畸形史 鉴别诊断： 1.羊膜片 由2层羊膜和2层绒毛膜组成，边缘游离健康搜索，基底较厚，有时可见血流，较羊膜带厚健康搜索。 产生原因： ①宫内器械操作损伤； ②子宫腔粘连，绒毛膜沿宫内瘢痕生长羊膜片不附着于胎体，不导致畸形，妊娠晚期可以消失。羊膜片主要与羊膜带鉴别，其他需要与羊膜带鉴别的是不完全纵隔子宫的纵隔和双胎妊娠两羊膜腔间的羊膜膈。 2.胚外体腔 胚胎在正常发育过程中，羊膜和绒毛膜未完全融合，羊膜和绒毛膜下积液形成胚外体腔。特点是羊膜囊完整且不附着于胎体，胎儿胎动不受限，不合并胎儿畸形胚外体腔通常于孕16周消失。 3.短脐综合征 又称下侧腹露脏伴下肢不全畸形肢体腹壁复杂畸形胚胎发育4～6周时，由于血流改变导致胚胎组织发育不全或缺损，引起体内出血、坏死、缺氧和腹壁闭合失败，表现与羊膜带综合征相似。短脐综合征有明显的脐带短或无脐带，明显的脊柱侧弯，腹腔内容到达胚外体腔，合并脊柱四肢多发的联合畸形等。另外B超下宫腔中见不到羊膜带回声。4.羊膜外妊娠 原因与羊膜带综合征外因论相似，羊膜破裂，胎儿到胚外体腔中生长发育。羊膜健康搜索的破裂时间较晚，羊膜与绒毛之间失去黏性，不会与胎儿粘连，所以一般不会有胎儿畸形。 治疗： 羊膜带综合征确诊后需要拟定一治疗方案，治疗方案的拟定受制于孕周，畸形的器官、种类和程度，畸形对胎儿生长发育的远期和近期影响，胎儿的珍贵程度，新生儿或胎儿医学特别是胎儿外科学健康搜索的水平等多种条件 1.顺其自然，分娩后自行恢复。主要针对于较轻的畸形鶒，对胎儿和新生儿鶒的影响不大。 2.妊娠期不予处理足月分娩后再行处理。 3.引产，主要针对于胎儿已死严重或重要脏器畸形对胎儿生长发育的远期和近期影响大，家属要求终止妊娠，新生儿或胎儿医学水平较差。 4.宫内治疗即宫内手术。胎儿医学特别是胎儿手术治疗学是近些年发展起来的一门新兴科学，目前已经成功对多种胎儿的畸形或结构异常进行宫内治疗，目前正攻克胎儿心脏异常的宫内治疗。 对于羊膜带综合征最常见的术式为羊膜带粘连松解术，能取得很好的临床效果。推动胎儿外科学迅速开展的主要动力有： ①胎儿畸形的诊断技术特别是B超和MRI技术越来越先进； ②宫内手术围手术期的研究进展，包括麻醉、抑制宫缩、维持胎盘功能和手术技术本身 等； ③孕早期胎儿术后的愈合为无瘢痕愈合； ④羊膜带综合征胎儿宫内术后，部分异常具有可逆性。如肢体粘连带解除后狭窄部位恢复正常生长和发育。
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