SCC2017｜马长生：改善预防为目的的房颤综合管理

zhaoeliteD 2017-04-09

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　SCC2017

　　中国，广州

众所周知，心房颤动（简称“房颤”）是21世纪亟需关注的心血管流行病。全球疾病负担2010研究显示，1990～2010年间全球房颤患病率和发病率显著增加，房颤相关死亡率增加1～2倍。对于房颤患者而言，不仅需要管理房颤疾病本身，如抗凝治疗、导管消融等，更重要的是强调综合管理。

2017年4月7日，第19届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）期间，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授在“心血管病临床国际论坛”上，基于相关指南和临床数据回顾性分析我国房颤患者防治现状和综合管理方法。

从欧美到中国，

房颤抗凝治疗现状不容乐观

美国十五年（1992～2007年）医保数据库分析，华法林应用率显著增加，同时缺血性卒中率下降，而出血性卒中率未显著增加。然而，华法林实际应用仍存在一些问题。例如，与食物药物相互作用、代谢的遗传变异性、治疗窗口窄、起效慢、需频繁监测国际标准化比值（INR）以调整剂量等。因此，新型口服抗凝药（NOACs）应运而生。RELY（达比加群）、ROCKET AF（利伐沙班）、ARISTOTLE（阿哌沙班）、ENGAGE AF-TIMI 48（依度沙班）四项随机对照试验（RCT）证实了NOACs预防房颤卒中的有效性。《2016年ESC/EACTS房颤管理指南》指出，当适用于NOACs作为房颤起始初始抗凝治疗时，优先推荐NOACs而非维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ，A）。

EORP-AF注册研究反映了欧洲房颤抗凝治疗的现状，研究纳入欧洲9个国家3049例房颤患者，CHA₂DS₂-VASc评分为0分和1分的患者应用口服抗凝药（OAC）的比例分别为56.4％，72.7％。NCDR PINNACLE房颤队列显示出美国房颤患者抗栓治疗现状，研究纳入429,417例房颤患者，CHA₂DS₂-VASc评分为0分的患者应用华法林和NOACs比率为24％，4％。

2017年2月，发表于J Am Coll Cardiol杂志的GLORIA-AF注册研究2期结果说明了真实世界房颤患者抗栓治疗现状。2011～2014年期间入组15,641例患者，新诊断房颤患者15,092例。结果发现，欧洲OAC应用率高达90.1％（华法林37.8％，NOACs 52.3％），而亚洲仅为55.2％（华法林27.5％，NOACs 27.7％），见图1。

图1. GLORIA-AF注册研究2期结果

中国房颤注册研究（CHINA-AF）表明，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分应用OAC的比例为36.5％，而CHA₂DS₂-VASC评分为0的比例为21.4％，如图2所示。这说明在中国需要抗凝的房颤人群抗凝比例不足，而不需要抗凝的人群中仍有相当比例在进行抗凝治疗。此外，中国不同医院之间抗凝治疗率差异极大。可喜的是，在研究期间中国房颤抗凝治疗应用率迅速增加。但是，华法林停药率极高（2年内停药率57.6%），因此非常有必要叮嘱患者坚持用药。

图2. CHINA-AF研究结果

左心耳封堵安全可行，

仍缺乏长期预后数据

相关数据显示，约25％房颤患者因药物不良反应而停药。对于不得不停药的患者，预防卒中的另一种方式是左心耳封堵。2014年发表于JAMA杂志上的PROTECT-AF 4年随访结果表明，在降低心血管死亡和全因死亡方面，Watchman左心耳封堵优于华法林。2016年公布的EWOLUTION注册研究显示，左心耳封堵装置植入成功率达98.5％，30天死亡率仅为0.7％，这说明左心耳封堵在技术方面安全可行。但是，目前尚未发表左心耳封堵长期预后的相关数据。

一项荟萃分析表明，与华法林相比，左心耳封堵降低出血性卒中和死亡。几项RCT研究报道，左心耳封堵预防卒中有效性优于NOACs（OR＝0.86），出血事件更少。一些观察性研究也显示，左心耳封堵血栓出血事件更少。虽然目前还缺乏足够证据证明左心耳封堵的优越性，但干预左心耳预防卒中已写入指南。《2016年欧洲房颤管理指南》指出，对于高卒中风险，长期抗凝存在禁忌的房颤患者，行经皮左心耳封堵（Ⅱb，B）；接受开胸或胸腔镜手术房颤患者同时左心耳切除（Ⅱb，B）。

相关指南强调

房颤导管消融术后不应停用OAC

国内外多项试验提示，导管消融可降低房颤患者卒中率和死亡率。同时，导管消融可延缓阵发性房颤进展。相关指南强调，房颤导管消融术后不应停用抗凝药。《2012年HRS/EHRA/ ECAS房颤导管和外科消融专家共识》不建议CHADS₂或CHA₂DS₂-VASC评分≥2分患者术后停止抗凝；《2014年AHA/ACC/HRS美国房颤患者管理指南》不推荐单纯以避免抗凝治疗为目的的导管消融以维持窦性心率（Ⅲ，C）；《2016年欧洲房颤管理指南》指出，对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦性心律，仍应接受OAC治疗（Ⅱa，C）。

房颤卒中之外的心血管风险更高

一项纳入186,461例65岁以上新诊断房颤患者的研究，随访5年发现比卒中（7.1％）风险更高的是死亡（48.8％）以及心衰（13.7％）。研究资料显示，永久性房颤并发症死亡率高于非永久性房颤。RELY房颤注册研究随访1年表明，心衰死亡占30％，卒中死亡占8％。这说明在正常抗凝的前提下，房颤患者主要由于心衰和动脉粥样硬化疾病而死亡，这也是需要强化合并危险因素治疗的原因。ORBIT-AF研究表明，房颤心血管合并症的治疗不足。CHINA-AF研究显示，67.4％患者需要服用他汀类药物，而实际上仅有50％～60％左右的患者接受他汀治疗，说明中国房颤患者他汀应用严重不足。

强调患者参与，

改善房颤综合管理

总体来说，房颤患者需着重强调预防的重要性。研究显示，增加运动、改善生活方式、控制血糖和血压、改善血脂等，可明显减少房颤的复发。来自澳大利亚的一项前瞻性研究发现，体重减轻和体重波动是房颤负荷的独立危险因素。但需注意的是，强化降压并不改善房颤导管消融成功率，强化血糖控制也不减少房颤发生。最后马长生教授强调，对于房颤，我们应改变传统理念，采用以患者为中心应用新型管理模式（图3）来进一步减少房颤的发生和发展。