|
译者：刘睿（西安交通大学第一附属医院） 审校：王慰敏（西安交通大学第一附属医院） 来源：妇产科网 摘要：高血压急症的急性发作可发生在产前、产时及产后的任何一个时期，此类急症情况的处理要求迅速对症降压处理。采用标准化的循证临床指南来管理子痫前期或子痫患者已经被证实可以有效减少孕产妇不良结局的发生。当孕产妇并发高血压急症情况时，医生个人和相关医疗机构应尽快给予患者适宜的降压药物。在确诊患者并发高血压急诊的30-60分钟内立刻给予相应的一线药物治疗以减少孕产妇发生卒中的风险。静脉推注拉贝洛尔和肼屈嗪一直被认为是治疗妊娠期及产后高血压急症急性发作的一线治疗药物。有相关临床研究证据表明口服速效型硝苯地平亦可用于妊娠期或产后急性发作型高血压急症的一线治疗，特别是在静脉用药无效时。在极少数情况下，当连续反复给予足量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效地缓解高血压急症患者的病情时，应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗的干预措施。
对高血压急症患者进行及时、规范化的处理可以降低孕产妇子痫前期和子痫的发病风险，改善不良结局的发生。临床实践证明，在子痫前期或子痫患者的管理中引入标准化、以循证医学证据为指导的临床指南可以有效减少母体不良结局的发生。随着妊娠高血压疾病指南在各大医疗机构的广泛应用，由妊高症导致的脑损伤和呼吸衰竭诱发的孕产妇死亡率显著降低，子痫前期和子痫患者的预后明显改善。医生和医疗机构应对发生高血压急症的患者在最短时间内采取有效的处理措施。对确诊并发高血压急症（血压≥160/110mmHg且持续15分钟以上）的孕产妇在30-60分钟内给予一线药物治疗以降低孕产妇发生卒中的风险。
高血压急症持续15分钟以上应考虑急性发作的可能。高血压急症会导致中枢神经系统的损伤。正如英国问询报告中记载，在英国2003-2005年所有死亡的孕产妇中，脑出血或脑梗死者占孕产妇死亡总数的2/3。妊娠期及产后高血压患者收缩压水平可能是并发脑损伤和脑梗死最重要的预测因子。在一项纳入了28例临床表现典型的重度子痫前期的研究中，发现几乎所有发生脑梗死的女性的收缩压数值均有明显增高，54%的孕产妇最后死于脑梗，只有13%的患者在并发脑梗死的前几个小时表现为舒张压显著升高。在非孕人群中，亦有相关研究发现收缩压水平与脑出血及卒中发生风险呈正相关。因此，对于收缩压（BP）达到或高于160mmHg以上者应被包括在孕产妇高血压急症的范畴内。 妊娠期或产后高血压急症急性发时，无论是收缩压还是舒张压升高，均应及时给予急诊降压治疗措施。降压的目标不是将血压控制在正常范围内，而是建议将血压控制在140-150/90-100mmHg之间，以防止病情反复发作和长时间暴露于严重收缩期高血压，继发大脑脉管系统自动调节功能丧失。当在家中或下级诊所确诊高血压急症急性发作时，应迅速前往医院就诊处理。此外，在转向更高级别诊治中心前，若患者已表现出先兆早产或子痫前期的征象，下级医院应该给予其他适当的初步对症处理措施，诸如将血压维持在相对稳定的范围内或给予硫酸镁对症治疗等。 气管内插管是诱发或加重孕产妇高血压急症急性发作的另一危险因素，一旦发生需立即对症处理。在诱导全麻的过程中，若患者气道对外界敏感刺激所致的高血压尚未消失或减轻，则不应仓促插管。在高血压急症急性发作的治疗过程中，医生和护士应同时严密监测孕妇和胎儿生命体征和病情变化，对于少尿患者还应密切关注其出入量的变化。在初步将血压控制在稳定水平后，医疗团队应继续严密监测血压变化，并给予必要的对症支持治疗。
拉贝洛尔和肼屈嗪静脉推注一直被当作妊娠期或产后高血压急症急性发作的一线治疗药物。有研究认为钙离子阻滞剂——速效型硝苯地平口服亦可作为妊娠期或产后高血压急症发作时使用的一线治疗药物，尤其是在静脉用药无效时。有研究发现口服速效型硝苯地平的降压效果显著优于静脉推注拉贝洛尔或肼屈嗪，且能显著增加患者尿量。在大量回顾性研究中，尚未发现同时使用硝苯地平和硫酸镁会导致神经肌肉阻滞效应和高血压急症的发生。但是，由于硫酸镁和硝苯地平均为钙离子拮抗剂，在使用过程中应严密监测孕产妇的生命体征（详见表1），注意心率和血压的变化。 虽然硫酸镁不推荐作为降压药使用，但它仍是预防子痫前期患者发生抽搐或控制子痫抽搐的首选药物。表1～3分别概括了拉贝洛尔、肼屈嗪静脉使用和速效型硝苯地平口服在妊娠期或产后高血压急症急性发作时的具体使用方法及注意事项。 由于不同药物之间存在药代动力学的差异，在使用三种不同药物时应特别重视每种药物的推荐剂量及用药间隔。尽管三种药物均可用于妊娠期高血压急症急性发作时的治疗，但各自存在的副反应又有所不同。肼屈嗪静脉使用时会增加孕妇发生低血压的风险（收缩压降至90mmHg及以下）。拉贝洛尔静脉使用时可能会导致新生儿心动过缓，应避免用于合并有哮喘、心脏病及充血性心力衰竭的孕妇。硝苯地平的不良反应主要表现为加快孕妇心率和过度低血压。使用拉贝洛尔或硝苯地平都不会对胎儿脐血流造成显著的影响，两种药物的使用对母胎结局预后的影响未见显著差异。同样，口服速效型硝苯地平在治疗妊娠期高血压急症急性发作时亦不会影响子宫胎盘的血供和胎心率。不推荐将速效型硝苯地平或胶囊舌下含服，因为舌下含服会增加患者发生严重低血压的风险。 在拉贝洛尔、肼屈嗪静脉注射或速效型硝苯地平片口服治疗妊娠期或产后高血压急症急性发作时，不常规要求连续心电监护，有关各类药物在使用过程中的重点注意事项详见表1～3。 在极少数情况下，当连续反复给予治疗量拉贝洛尔、肼屈嗪静脉推注或速效型硝苯地平片口服时仍不能有效地缓解高血压急症急性发作的病情时，应请麻醉科、母胎医学专家或重症监护室的专家急会诊讨论二线治疗方案。常用的二线治疗降压方案包括微量泵泵入尼卡地平或艾司洛尔。 对于上述治疗方法均无效的紧急情况下的恶性高血压，应在尽可能短的时间内使用少量硝普钠降压，因为较长时间和大量硝普钠的应用在代谢过程中产生的氰化物和硫氰酸盐对胎儿有明显的毒副作用，甚至会增加孕妇颅内高压和加重存在潜在脑水肿孕妇的病情。在使用硝普钠降压前应向孕妇家属告知孕期使用硝普钠对孕妇及胎儿的明确毒副作用及用药的必要性。当血压控制平稳后，应在全面评估母胎状况后制定利于母胎双方受益的治疗方案，并确定终止妊娠的适宜时机。 来源： |
|
|
来自： huangjingbing > 《文件夹1》
