专家谈失眠的诊治

如何定义失眠

通常是指患者对睡眠时间或者质量不满足并影响日常间的社会功能的一种主观体验。

失眠的分类

1、根据病程

     & 急性失眠（病程<>

     & 亚急性失眠（病程>=1个月，<>

     & 慢性失眠 （病程>=6个月）

2、按病因

     （1）原发性失眠：诊断缺乏特异性，为排除性诊断

     a. 心理生理性失眠：最为常见，过度关注自身的睡眠问题所致。

     b. 特发性失眠：仅见于儿童，隐匿发病，症状持续存在。

     c. 主观性失眠：主观存在严重的失眠体验，无与之相对应的日间功能损害。

     （2）继发性失眠

      a. 躯体疾病：肺病、疼痛、心衰

      b. 精神障碍：焦虑、抑郁

      c. 使用药物或物质：酒精、咖啡因、钙通道阻滞剂、抗抑郁药。

     d. 其他睡眠障碍：睡眠呼吸暂停、不安腿综合症。

失眠临床评估

1、病史采集 

睡眠史、用药史、体格检查、精神心理状态评估

2、量表评估

Epworth思睡量表（ESS）、失眠严重程度指数（ISI）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

3、客观检查

多导睡眠图(PSG)、多次睡眠潜伏期试验（MSLT）、体动记录仪

ICSD-3关于失眠的诊断标准

当下列4项标准都满足，就可确诊失眠：

& 患者报告入睡困难、睡眠维持困难或过早觉醒

& 尽管有充足的机会和适当的睡眠环境，仍发生睡眠困难

& 患者报告因睡眠困难引起日间功能受损

& 睡眠-觉醒困难不能用其他睡眠障碍来更好的解释

1、长期失眠：睡眠障碍和相关的日间功能障碍已经存在3个月或以上且每周至少出现3晚

& 如下患者可诊断为长期失眠：患者报告在数年中反复出现持续数周的失眠，即使每次发作持续时间可能不足3个月。

2、短期失眠：睡眠障碍和相关的日间功能障碍每周至少出现3晚，但病程未超过3个月

3、其他失眠：虽然主诉有入睡困难或睡眠维持困难，但不满足短期失眠或长期失眠所有诊断标准的患者。

失眠的鉴别诊断

1、短时睡眠

2、昼夜节律障碍

& 睡眠-觉醒时相滞后障碍

& 睡眠-觉醒时相提前障碍

3、长期睡眠限制

4、干扰睡眠的环境

失眠的治疗原则

1、改善睡眠质量

2、增加有效睡眠时间

3、消除由睡眠带来的日间功能损害

失眠的治疗内容

1、睡眠卫生教育

(1)睡眠的时间，只要感到休息好就够了(成人7-8小时），然后起床

(2)保持规律的睡眠时间表，尤其是早晨规律的苏醒时间

(3)尝试不要强制睡眠

(4)午餐后避免饮用含咖啡因的饮料

(5)避免在睡眠时间饮酒（如下午晚些时候和傍晚）

(6)避免吸烟或其他的尼古丁摄入，特别是傍晚

(7)根据需要调整卧室环境以减少刺激（如减少外界光线、关闭电视或者收音机）

(8)避免在睡前长期使用发光屏（电脑、手机）

(9)睡前消除担忧或者担心

(10)有规律的锻炼至少20分钟，最好在睡前4-5小时以前

(11)避免日间小睡，特别是超过20-30分钟或者在日间较晚的时候小睡

2、药物治疗

治疗失眠的常用药物：

(1)苯二氮卓类受体激动剂：传统的苯二氮卓药物；新型的苯二氮卓类药物

(2)褪黑素受体激动剂：雷美而通；阿戈美拉汀

(3)抗抑郁药物：SSRls；SNRls；其他抗抑郁药物：米氮平

3、非药物治疗

治疗失眠的非处方药物：草药制品、激素类和酒精性饮料已被失眠患者用作帮助睡眠。

(1)草药制品：甘菊、卡法根、乌灵等，不推荐患者自行选择中药治疗失眠

(2)褪黑素：保健品（如脑白金），没有明确的治疗作用，也不能代替药物

(3)酒精：不能用于治疗失眠

药物治疗需要注意的事项

1、妊娠：如果在妊娠早期使用镇静催眠药，可能增加胎儿畸形风险

2、饮酒：镇静催眠药不应与酒精合用导致药物蓄积和过度镇静

3、肺病或睡眠呼吸暂停：可使阻塞性睡眠呼吸暂停或通气不足

4、夜间决策者：对于夜间可能要进行重要决定的患者（如待命的临床医生或负责照看年幼儿童的单身父母），不应该使用镇静催眠药，因为这类药物可导致过度镇静并影响决策制定

5、老年人：老年人发生不良反应的风险增加，特别是75岁以上者。

失眠的非药物治疗-心理行为治疗

1、松弛疗法

2、刺激控制疗法

3、睡眠限制疗法

4、认知行为疗法（CBT-I）

5、其他：正念冥想和运动训练

总结

1、所有失眠患者，都应接受对可能诱发或加重失眠的任何躯体疾病、精神疾病、物质滥用或睡眠障碍的治疗，也应接受睡眠卫生和刺激控制

2、对持续失眠严重到需要干预措施的患者，建议将失眠的认知行为治疗作为初始治疗

3、对于尽管接受了失眠的认知行为治疗，但失眠仍持续严重到需要干预措施的患者，建议在CBT-I的基础上加药物治疗，而不是改为仅使用药物的策略

4、对于需要药物治疗的入睡困难型失眠患者，建议使用短效药物，而不是长效药物

5、对于需要药物治疗的睡眠持续型失眠患者，建议使用长效药物，而不是短效药物

6、进行行为治疗联合药物治疗的患者，行为治疗应该持续6-8周。对于治疗有效的患者，在继续行为治疗的同时药物可逐渐减量

7、仅进行长期药物治疗不是失眠患者的最佳治疗方案。

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