郭启煜：老年糖尿病患者低血糖的防治策略

老年糖尿病低血糖易发原因及其危害

一、老年糖尿病患者低血糖风险高

• 1991年普查85万人，研究3年间糖尿病患者发生低血糖情况。

• 60岁以上糖尿病患者的低血糖发生率是59岁以下患者的15-19倍。

二、老年患者低血糖易发原因

三、禁食或遗忘进食是低血糖发生的最常见原因

四、多重用药是发生严重低血糖的重要因素

五、反调节机制功能降低

1. 两项研究已证实：在健康人群中，肾上腺素和胰高血糖素的分泌随着年龄的增加而降低

2. Meneilly研究证实：当糖尿病人群血糖为2.0 mmol/L时，胰高血糖素和生长激素分泌降低，肾上腺素和皮质醇分泌增加

3. Segel 研究证实：在 2 型糖尿病胰岛素缺乏期，胰高血糖素未对低血糖的发生作出反应

六、低血糖患者各种死亡率均偏高

七、低血糖与心脏缺血事件密切相关

八、低血糖导致神经缺糖性损害

1. 低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害

2. 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重

3. 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡

中枢神经系统不能合成葡萄糖，且储存的糖原极少，故短暂的低血糖就能引起明显的脑功能紊乱；如长期的严重的低血糖未及时纠正，会导致永久性神经系统损伤甚至死亡。

九、大脑中血糖水平远远低于循环中血糖水平

中枢神经系统对低血糖的反应更为敏感，更易造成严重后果

十、低血糖影响认知功能

低血糖最明显的症状是对大脑中枢神经系统的影响，一旦血糖降低，最先受影响的就是大脑及其细胞。

从大脑的高级神经系统功能到基本的生理功能都会受到不同程度的影响。最早受影响的就是大脑高级神经系统功能，表现为认知功能障碍。

十一、低血糖对眼的影响

十二、低血糖对肾脏的影响

1. 急性低血糖可减少约  22％的肾血流

2. 降低 19％ 的肾小球滤过率，加剧肾脏损害

3. 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者的死亡率

十三、中国2型糖尿病指南：老年糖尿病治疗重点是避免低血糖

• 老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点
  

• 因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生

小结

1. 老年糖尿病患者易发低血糖

2. 老年糖尿病患者发生低血糖的后果很严重

3. 老年糖尿病患者应特别注意对低血糖的防范

认清危害，规避风险，降糖有度，安全至上

如何避免低血糖事件的发生？

一、避免低血糖事件的主要措施

低血糖事件危害严重，老年糖尿病患者防治重点是避免低血糖的发生。

如何避免低血糖的发生？

• 控糖目标个体化：目标要理性

• 糖尿病教育：减少无知的代价

• 血糖自我监测：引导精确降糖

• 慎选药物：特别要注重安全性

二、ACCORD研究因强化降糖治疗，提高全因死亡风险而被迫提前终止研究

理想的降糖没有实现降糖的理想。

强化有风险，降糖需谨慎

三、ACCORD事后研究：全因死亡原因分析

四、中国2型糖尿病指南，老年患者个体化的降糖目标

非理性的目标往往导致悲剧性的结局。

五、中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识，“个性化”HbA1c治疗目标

合理的目标才有可能带来合理的结局。

关键词：理性，个体化

六、糖尿病教育是减少并发症重要手段之一

糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量。

为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系。为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导。

七、糖尿病教育

八、血糖自我监测

• 血糖的自我监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。

• 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法。但如条件所限不能查血糖，尿糖的检测也是可以接受的。

• 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4 -7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时刻或以达血糖控制目标时可每周监测1-2次。

• 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖 5次，达到治疗目标后自我 检测血糖2-4次。

• 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-4次。

九、降糖药物的选择

• 胰岛素促分泌剂

• 磺酰脲类

• 格列奈类

• DPP4抑制剂

• GLP1R激动剂

• 胰岛素增敏剂

• 双胍类

• 噻唑烷二酮类

• 延缓葡萄糖吸收药物

• α-糖苷酶抑制剂

• SGLT2抑制剂

• 基础胰岛素

• 中效胰岛素：NPH

• 长效胰岛素：PZI

• 长效胰岛素类似物：甘精、地特

• 餐时胰岛素

• 短效胰岛素：R

• 速效胰岛素类似物：赖脯、门冬

• 预混胰岛素

• 预混胰岛素：30R、50R

• 预混胰岛素类似物：赖脯25，赖脯50；门冬30，门冬50

降糖药，关注有效性，关注安全性

十、UKPDS 49：随病程延长，大部分患者需要联合治疗

十一、联合治疗：更佳降糖，助力达标

十二、2009年AACE/ACE血糖控制专家共识，联合治疗药物选择原则

联合治疗药物的选择依次取决于以下条件：

1. 使低血糖风险和严重程度最小化

2. 使体重增加风险和体重增加幅度最小化

3. 使用纳入FDA批准的主要降糖药类型

4. 根据糖化血红蛋白A1c和降低A1C的能力选择治疗方式

5. 将空腹血糖和餐后血糖水平均作为终点

6. 整体评估治疗费用，包括药物治疗相关费用，血糖监测费用以及低血糖事件、治疗药物相关不良事件和糖尿病相关并发症的治疗费用

• 首选：尽可能避免降糖治疗的可能不良反应：低血糖   体重增加

• 其次：HbA1c、空腹血糖、餐后血糖均作为评价终点

• 兼顾费用

总结

• 低血糖事件危害严重，老年糖尿病患者防治重点是避免低血糖的发生

• 如何避免低血糖的发生？

• 控糖目标个体化

• 糖尿病教育

• 自我血糖监测

• 制定治疗策略时注重安全性

完整视频戳下??

作者 | 郭启煜

编辑  | 方    露

中国海军总医院主任医师，研究生导师，教授，医学博士

专业擅长：

1+糖尿病，血脂异常，痛风等代谢性疾病；

2+甲状腺，甲状旁腺，肾上腺，垂体等内分泌疾病；

3+类风湿关节炎，强直性脊柱炎，干燥综合征等风湿性疾病。