《“四圣心源”读书笔记》连载（25）

《四圣心源.卷四 劳伤解.气血》原文：

气统于肺，血藏于肝，而总化于中气。胃阳右转而化气，气降则精生，阴化于阳也；脾阴左旋而生血，血升则神化，阳生于阴也。精未结而魄先凝，故魄舍于肺，气魄者，肾精之始基也；神未发而魂先见，故魂舍于肝，血魂者，心神之初气也。

气，阳也，而含阴魄，是以清凉而降敛；血，阴也，而吐阳魂，是以温暖而升发。及其魂升而神化，则又降而为气，魄降而精生，则又升而为血。盖精血温升，则蒸腾而化神气，神气清降，则洒陈而化精血。精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳。



要点(1) 精血神气，实一物。

精神是一气的变化，气血也是一气的变化，精血神气，实一物也。



《四圣心源.卷四 劳伤解.气血》原文：

火金上热，则神气飞扬而不守；水木下寒，则精血泄溢而莫藏。故补养神气，则宜清凉，而滋益精血，则宜温暖。

气秉辛金清凉之性，清则调畅，热则郁蒸，畅则冲虚，郁则滞塞，滞塞而不降，故病上逆。血秉乙木温暖之性，温则流行，寒则凝瘀，行则鲜明，瘀则腐败，腐败而不升，故病下陷。

气滞之家，胸膈胀满，痰嗽喘逆，半缘上中之虚热；血瘀之人，紫黑成块，杯碗倾泄，多因中下之虚寒。下寒则肺气之降于肝部者，亦遂陷泄而不升；上热则肝血之升于肺家者，亦遂逆流而不降。此气血致病之原也。



要点(2) 补养神气，则宜清凉，而滋益精血，则宜温暖。

火金在上，热则神气上飞而不守，故补养神气应宜清凉。水木在下，寒则精血泻溢而莫藏，故滋益精血则宜温暖。



要点(3) 气上逆，血下陷，乃气血致病之原也。

气上逆而滞于上者，上中之虚热与中下需求都上其原因。血下陷而瘀于下者，则绝大多数是中下虚寒之原因。此气血致病之原也。



《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.气滞》原文：

肺主藏气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。气以清降为性，以心火右转，则化肺气，肺气方化，而已胎阴魄，故其性清肃而降敛。实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。

君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑辛金，则生上热。凡痞闷嗳喘，吐衄痰嗽之证，皆缘肺气不降。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。



要点(4) 气滞之家，肺气虚而逆升者也，其原则在胃土之不降。

肺主藏气，气以清降为性，实则顺降，虚则逆升，降则冲虚，升则窒塞。而肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路。



《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.气滞》原文：

肺胃不降，君相升炎，火不根水，必生下寒。气滞之证，其上宜凉，其下宜暖，凉则金收，暖则水藏。清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。盖胃逆之由，全因土湿，土湿则中气不运，是以阳明不降。但用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。



要点(5) 气滞之证，其上宜凉，其下宜暖。

清肺热而降胃逆，固是定法，但不可以寒凉之剂，泻阳根而败胃气。若用清润之药，滋中湿而益下寒，则肺胃愈逆，上热弥增，无有愈期也。



《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.气滞》原文：

下气汤（甘草二钱；半夏三钱；五味一钱；茯苓三钱；杏仁三钱，炮去皮尖；贝母二钱，去心；芍药二钱；橘皮二钱），煎大半杯，温服。治滞在胸膈右肋者。



要点(6) 下气汤的理法。

阴虚是一气在上飘飘荡荡而不降，气滞是气欲降而不能故停滞在上。阴虚与气滞相同，其根原都在肺胃之不降也。阴虚是“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚”，其重点是君相二火升炎而消耗心液。气滞是“肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”，其特点是气欲降而不能，重点在肺无下降之路。

阴虚的治法重点在于清上热、补心液的同时，降肺胃助收藏。气滞的治法重点在于打通下降的通道使得肺胃得以下降。所以阴虚的地魄汤与气滞的下气汤，我们比较如下：

(1) 两个方子都有基本的（甘草，半夏，五味）三种药物作为基础根据，培养中气，降肺胃之气。

(2) 下气汤重点是用（橘皮，杏仁）理气下行，茯苓燥土以辅助中气轮旋而理气下行；贝母与芍药稍微清一下气滞于上引起的上热。下气汤重点是打通下行通道，让气下行。气不能下行的判断标准是胸膈右肋郁满。

(3) 地魄汤重点在于用（麦冬，芍药）双清君相二火，用元参清金益水，牡蛎敛神藏精。地魄汤在于请上热，敛神藏精，气的下行通道是没有问题的。



要点(7) 麻瑞亭老师的下气汤理法分析。

（本要点内容摘抄自《麻瑞亭治验集》）

麻瑞亭老师以下气汤进行加减，形成自己看病的基本方。《四圣心源.卷四 劳伤解.气血.气滞》下气汤：甘草6克、半夏9克、茯苓9克、杏仁9克（泡，去皮尖）、贝母6克（去心）、五味子6克、芍药6克、橘皮6克，治气滞在胸膈右胁者。麻瑞亭去敛肺止咳之五味、贝母，加润血疏肝之首乌、丹皮，化裁为云茯苓9克、粉甘草6克、炒杭芍12克、粉丹皮9克、制首乌20克、广橘红9克、炒杏仁9克、法半夏9克之剂，变功专清降肺胃原方，为既能右降肺胃，又能左升肝脾的升清降浊之剂。以之作为主方，随证灵活加减，而治绝大部分内伤杂病。云苓健脾渗湿，治在脾而助其升。半夏和胃降逆，治在胃而助其降。甘草和中，治在脾胃，助其升降。三味和合而调理后天脾胃，助其气血生化之源，以扶正抑邪。杭芍、丹皮、首乌，入血分，疏肝升陷，兼以平胆。橘红、杏仁，入气分，清肺理气，化痰降逆。八味和合而共奏健脾疏肝、清降肺胃、调和上下之功，则胃降而善纳，脾升而善磨，肝升而血不郁，肺降而气不滞，心肾因之交泰，诸脏腑紊乱之气机，因而复其升降之常，病可向愈也。

麻瑞亭老师的下气汤加减基本方的要点在于握中央而驭四旁，复升降而交水火。药虽平淡无奇，然握中央而驭四旁，复升降而交水火，所以用治内伤杂病，切病机而效可观。所以然者，内伤杂病，多系多脏腑功能之失调．脾胃功能失调尤著者。病机为中气不健，肝胆郁滞，肺胃上逆，脾肾下陷，而导致脾胃不和，肝胆不调，上显标之虚热，下显本之湿寒。此方和中调郁，渗脾湿而不伤肝阴，滋肝阴而不助脾湿，降浊阴而去其上壅，升清阳而理其下陷，自可收脾升而肝肾随之亦升，胃降而心肺随之亦降之功。使紊乱之脏腑气机，复其左升右降之常，胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸症自可向愈也。

以基本方为“舟”，加入治疗各个具体病症之方，从而治诸内伤杂病。此主方之随证随病化裁也，总而谓之”舟”。凭脉察舌，据症据病，于主方内加入主治某症某病之品，而组成治疗各个具体病症之方，且据各症各病之兼症，加减所需之味，灵活化裁，而治诸内伤杂病。俱健脾和胃、升清降浊功能之主方，生气血而调阴阳，是为扶正，为御邪之本，与各症各病所加祛邪之味相合，抵达病所，共奏愈各症各病之功。此乃下气汤灵活加减化裁，用治绝大部分内伤杂病，且疗效葚佳之原委也。所以然者，病机相同或相近，虽病症病名不同，治可相同，异病同治也。而内伤杂病，多脏腑功能失调，升降紊乱者，是其大率也，即病机相同相近也。升降紊乱，均当复其升降之常；而复其升降之常的关键，重在调理脾胃。下气汤以健脾和胃为本，兼调肝肾心肺，切中内伤杂病之主要病机，所以灵活加减化裁，用治内伤杂病，既稳当而效可观。

麻瑞亭从医60余年，愈疾无计，主要取法于黄元御医术，得力于下气汤之灵活加减化裁。而麻瑞亭基于自己的临床实践，又灵活变换原方两味，以之治诸内伤杂病，医迹卓著，则既是对黄氏医术之继承弘扬发展之明证，亦是异病同治大则之具体实践与发扬也，是乃麻瑞亭医术之精蕴特色也。



要点(8) 麻瑞亭老师的下气汤加减与仲景先师的小建中汤差异分析。

（本要点内容摘抄自《麻瑞亭治验集》）

小建中汤者，建立中气也；麻瑞亭老师的下气汤加减者，调理中气也。建中之名方，小建中汤也，补中之名方，补中益气汤也。医圣仲景、先贤东垣，以之建立中气、补益中气，效若桴鼓。由此可见圣贤医术精湛之一斑，制方严谨精萃之奥蕴。所以干余年宋，医者习用之，以之治其所主之疾，活人无计。此乃方剂之生命力取决于其愈疾也。麻瑞亭善用之下气汤，可谓是一则调中方剂。调中与建中、补中有所不同。调中者，是在调理中气的基础中，兼及四维，而使诸脏腑因邪之所凑而导致的升降紊乱，复其升降之常，则正气因之充旺，自能祛邪外出而病愈。邪之所凑，其气必虚，正气之虚，虚在脏腑功能紊乱失序，气血生化匮乏，无力祛邪。攘外必先安内，内安方能万众一心，同仇敌忾，以御外侮。以之论病，安内即复其脏腑功能，俾使气血化生，祛邪外出而病愈。犹后勤供应之优劣，乃战争胜负之先决条件之一也。下气汤可谓安内之良资，其加减化裁之药味，可谓攘外之精兵，粮足兵精，焉有不胜之理？此非欲比美于圣贤，意在明建中、补中、调中之别，下气汤制方愈疾之机理也。

基于以上的摘抄自《麻瑞亭治验集》的原文之外，我理解的建中、补中、调中的差别是。建中是在中气虚极的时候，建立中气的根基；补中是在中气一般般的情况下，补充中气；而调中则是在补充中气、建立中气的机制之外，加强中气运转、升降的能力，这样的方式非常符合黄师的“土枢四象，一气周流”的思路。参考《伤寒》小建中汤，胶饴一升，芍药六两，桂枝、甘草、生姜各三两，大枣十二枚；胶饴、甘、枣，补土养精而缓里急，姜、桂、芍药，疏木达郁而清风也。参考《金匮》大建中汤，胶饴一升，人参一两，干姜四两，蜀椒二合；饴、参培土而建中，干姜、蜀椒，补火而温寒也。黄芪建中汤，黄芪两半，胶饴一升，芍药六两，桂枝三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚；胶饴、甘、枣，补脾精而缓里急，姜、桂、芍药，疏木郁而清风燥，黄芪补卫阳而生营阴也。



要点(9) 麻瑞亭老师的下气汤加减合乎《黄帝内经》的“阳秘乃固”理念。

《素问悬解.卷一 养生.生气通天论四》：阴根在上，阳根在下，阴气封藏，阳根下秘，则精神气血，保固不失，此乃阴阳之要也；阳强不秘，相火炎升，精血消亡，阴气乃绝。这里说的还是这个道理：人秉一气而生，气秉“土枢四象，一气周流”之规律运行；相火蛰藏到肾水中，则下一个一气周流的循环采用足够的能量，木火才得以生长；若阳气滞于上而不能降，则相火升炎，精血消亡，下一个一气周流循环中断，人则生病。

下气汤加减治病者，以阳气封藏为主力，加入治疗各个具体病症之方，从而治诸内伤杂病，非常符合《黄帝内经》的“阳秘乃固”理念。气的升降出入不独立存在，升与降合起来才能形成气的周流，升降要平衡，升也是为了降，没有升，降也难以实现，所以麻瑞亭稍稍加入升左路的丹皮、首乌，尽管用了升药，但依然是降大于升，目的还是以降敛为主，但有了升药的帮助，就如同我们用了两个力臂去旋转一个转盘一样，效果比单纯的用降药要好得多。用升的药为主做基本方的话，容易虚阳外越，一气能量耗散而中气更虚，病不容易痊愈也。