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作者：浙江大学医学院附属第二医院 刘先宝 王建安 来源：《中国医学论坛报》 王建安教授、刘先宝教授 2017年美国心脏病学会（ACC）年会公布的心脏瓣膜病管理指南更新版推荐，外科手术中危的症状性主动脉瓣重度狭窄患者可接受TAVR（Ⅱa，B-R），将TAVR适应证推进了一大步。但TAVR的学习曲线比较长，团队的配合和术者的操作技能对手术的即刻和长期结果至关重要，其中术中导丝的选择及操作是不可或缺的一环。 TAVR术中的导丝包括J型导丝、直头跨瓣导丝、超硬导丝和PTCA导丝等，其中跨瓣导丝和超硬导丝的选择和操作尤为重要。 跨瓣导丝主要用于通过狭窄的主动脉瓣瓣口。主动脉瓣重度狭窄时，导丝要通过瓣口并非易事，普通的J型导丝通过的可能性极小，但是导丝跨瓣是TAVR手术的必要条件，因此，在导丝的选择上，我们要选择直头导丝，通常选用普通的、不需要亲水超滑，在尝试各种方法包括更换辅助导管、投照角度等仍不能成功，可考虑选用亲水超滑的直头导丝，必要时考虑J型亲水超滑导丝。 在操作上，跨瓣导丝必须轻柔，正对着狭窄的主动脉瓣口顺势而入心室，否则粗暴的、漫无目的光靠运气的操作只能增加误入并损伤冠脉、损伤主动脉瓣根部其他结构等并发症的发生。 超硬导丝主要用于血管入路大鞘的植入、扩张球囊的输送、瓣膜输送系统的输送和释放及出现外周血管并发症后覆膜支架的植入等，主要包括Amplatz、Lunderquist和SAFARI三种。SAFARI导丝目前国内无法获得，作为配套材料仅用于Lotus瓣膜植入时的应用。Amplatz和Lunderquist的区别主要是后者硬度更高，前者常用于CoreValve和VitaFlow的植入，后者常用于Venus A的植入；两者的共同点在于头端均需根据心脏的大小和形态塑形。 操作上需注意几点：①超硬导丝的进入和退出需要在导管的保护下进行，否则容易出现导丝切割所致的并发症；②导丝塑形后要圆滑，不能有角度，否则在瓣膜输送和释放时可能出现心肌穿孔的致命性并发症；③术中需要时刻关注导丝在心室内的位置和张力，第一术者和第二术者要密切配合，做到导丝不滑出心室而影响后续操作、导丝位于心尖且张力适度而不至于引起心肌穿孔等并发症。 |
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