推理系列2--小病灶，大体征，大学问

 

今天门诊，走进来了一个中老年男性，说，刚出院2周，医生交代要门诊复查。

我问：你当时怎么不舒服的？

病人说：当时看不清楚了，特别是左侧的视野不清晰。

当时想当然的认为：唉吆，后循环，皮层盲吧？ PCA的终末支吧？

片子拿出来，出乎我意料。考考您的眼力，病灶在哪？

然后仔细查体：双侧视野完全性偏盲、左侧偏身感觉障碍，余无异常。也就是患者只有90度的视野。

2 病情分析，定位诊断

先让我们来复习下视觉的传导通路：

从上图可以看出，只要是视交叉以后的位置，都可以出现偏盲 ，包括视束、视神经、视辐射、枕叶视中枢。有了定位，让我们擦亮眼睛找病灶。果然发现新大陆。

这是什么位置如果视辐射的损伤，这么小的地方能这么完全的视野缺损？内囊后肢的视辐射还是挺长的，见下图：

如果只损伤部分视辐射，应该出现的是象限盲。

所以改变思路：患者外侧膝状体损伤了。就这么一个核团损伤，会导致双眼同乡性偏盲。

3 支配血管

 好了，我们定在视觉传导通路的2级神经元损伤，那么供血动脉呢？前循环？后循环？

 

如果我们定脉络膜前，就是颈内动脉分支。如果我们定脉络膜后外侧动脉，就是大脑后的P2段。

如果我们定位脉络膜前，就是颈内动脉分支，如果我们的定位脉络膜后外侧动脉，就是大脑后的P2段

脉络膜前、后各说纷纭。

但是，别忘了，还有体征，那就是左侧偏身麻木。

大概率是内囊后肢的丘脑中央辐射有连带损伤，那就只有脉络膜前了，呵呵。

4 扩展

让我们看下另一个病人的MR：

不用多说，非常典型！这个患者是也偏盲，但不偏身麻木及偏瘫。

1. 总结：

2. 脉络膜前动脉：供应外侧膝状体、内囊后肢的后下部、大脑脚底的中三分之一和苍白球等。

   脉络膜前动脉在后交通动脉远端2-5mm处自颈内动脉下外侧壁发出，个别的AChA可发自颈动脉分叉处、大脑中动脉或前交通动脉。该动脉在蛛网膜下腔中沿视束表面后行，至大脑脚前缘转向后外，行于大脑脚与颞叶内缘之间，在海马沟附件经脉络裂进入侧脑室下角，参与形成侧脑室脉络丛。AChA近端发出分支供应视交叉下面、视束后2/3、灰结节、乳头体、大脑脚中1/3处，其中有两支较大者，称为纹状体内囊动脉，分布至内囊后肢下2/5、苍白球内侧部、丘脑腹前核外侧部和腹外侧核群、底丘脑以及中脑黑质、红核等。AChA在进入侧脑室下角前后，发出供应海马旁回、沟、杏仁核、海马及齿状回前部、尾状核尾。