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二、具体要素 1、心下痞·心下痞硬 关于心下痞·心下痞硬，我觉得国内医家对此概念并不是非常明确，常常和腹满（腹胀）、腹痛、心下满、心下痛相混淆。其实，这个概念是非常重要的，心下痞·心下痞硬在许多方剂的腹诊中都会出现，明确心下痞·心下痞硬的定义，有助于我们对方剂的鉴别。 我们知道，心下是一个部位，是和腹部相区别的，代表意义也不同，这在上文中我已论述，所以这里要解释的，就只有“痞”和“硬”了。那“痞”和“硬”究竟怎么解释呢？我们先从字面上来看。 在汉语中“痞”通“否”（pǐ），也就是“否极泰来”中的“否”，这个否是《周易》六十四卦中的第12卦，卦象乾上坤下，表示天地不交、阴阳不交，各行其是，是隔阂不同的表现。有意思的是，“否”的天地不交，是阴阳上下的不相交通，联系到人体，可以理解为气机上下的不相交通，那“心下痞”呢，其实是气机上下不通之后，郁滞于心下的的结果，是一种心下部位闷堵、上顶的感觉。 如果汉语中的解释仍然相对模糊的话，日语中“痞”的释义则更为清楚。“痞”在日语中的音读为（ひ），其训读为“痞える”（つかえる），而“痞える”有个同音异形的写法“支える”，两者意思是一样的，都有支撑、顶的意思，“心下痞”就可以理解为心下部有东西支撑着一样，就是这种感觉。 通过以上文字考据，“心下痞”的概念可以清楚了，就是心下部一种闷堵、支撑的感觉。那么《伤寒论》《金匮要略》中有证据来支持这种说法吗？虽然《伤寒论》中并没有直接对“心下痞”的感觉进行描述，但我认为可以从“心下痞”的成因来找一下线索。《伤寒论》中对“心下痞”的成因，引用最广泛的就是第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，(一作汗出)因作痞也。”此外第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之···但满而不痛者，此为痞”，第156条“本以下之，故心下痞”。从这些条文中，可以看出“心下痞”多是太阳病、少阳病误下而来。我们知道，太阳病下后，往往会造成冲气上逆，《伤寒论》15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”，但如果这种冲气达不到上冲头面、胸中的程度，而与内陷的邪气郁结于心下的话，就会产生心下痞（当然也可见结胸，这与内陷邪气的条件有关），因此，“痞”是冲气的一种变化，由于冲气是上冲的，故“痞”会有上顶、支撑的感觉。再看《金匮要略》腹满寒疝篇中有“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲。不冲者，心下则痞。”一句，不正说明了这一点吗？ 说了这么多，就是想说明，“痞”是一种闷堵、上顶、支撑的感觉，这和“满”有什么区别呢？很多后世医家因为第149条“但满而不痛者，此为痞”，把满和痞等同起来，我认为这是不对的，“满”是膨胀的感觉，有向外扩张的趋势的，这和“痞”向上的趋势不同，这是两者的差别。当然，临床上，常常会见到“痞”“满”同时存在的情况，则称为“痞满”。 再来说“硬”，其实《伤寒论》原文应该写作“鞕”，两者是通假关系，故先常以“硬”代替。“硬”是坚硬的意思，即触摸是有坚实感、抵抗感。“痞硬”就是除了患者自我的闷堵、上顶、支撑感觉外，术者按之还有抵抗、坚实感。 通过上面的论述，我们基本了解了“心下痞”“心下痞硬”的字面上的意思了，而《伤寒论》中，还有许多类似于“心下痞”“心下痞硬”的文字，如“心下坚”“心下逆满”“心下支结”等，日本学者铃木达彦等认为，这些其他的表达都可以放在“心下痞·痞硬”这一范畴内讨论，因为其所指基本是相同的，我赞同这种说法。 这些“心下痞”“心下痞硬”的腹诊表现是什么呢？仅仅是上面讲的“心下痞”——心下部闷满支撑感，“心下痞硬”——心下部闷满支撑感伴有按压坚实感吗？是否还有其他表现，比如是否伴有疼痛？这在《伤寒论》中论述极少，只有第149条中有“满而不痛者，此为痞”，却并没有说明此处的痛是自觉疼痛还是他觉症状。这里，我们还是要感谢日本的学者，他们对此做了详尽的研究，其中铃木达彦等把昭和时期以来日本汉方文献中关于“心下痞”“心下痞硬”的定义进行了列表对比，我这里偷个懒，直接吧表翻译过来，大家看看：  心下痞的定义  心下痞硬定义 从上表我们可以分析得出心下痞和心下痞硬的定义了。心下痞，可以从自觉症状和他觉症状两方面进行定义 自觉症状：剑突下部（心下部、鸠尾部）支满感，无疼痛。 他觉症状：无，即按之也没有抵抗和压痛感。心下痞硬，可以定义为自觉症状：剑突下部（心下部、鸠尾部）支满感，无疼痛，他觉症状：按压时有抵抗及压痛。 以上定义中，自觉症状剑突下部（心下部、鸠尾部）支满感是心下痞·痞硬的首要证据，是必须具备的，同时，无自觉疼痛也是必备的，这是心下痞与其他腹证（特别室结胸）相区别的指征，但是需要说明的是，心下痞·痞硬并非不能和心下疼痛同时存在，在某些方证的腹证中，两者是可以作为独立的腹证同时存在的，如安中散的腹证中就可以既有心下痞又有心下痛。心下痞和心下痞硬的区别就在于他觉症状中，是否有压痛或抵抗。 心下痞·痞硬具体操作时，施术者以三指（食指、中指、无名指）并拢，指腹沿任脉，从鸠尾至上脘依次施压，用力由轻到重，以体会指下的抵抗感，并询问患者有无压痛、胀满、恶心感。如指下无明显反应， 可稍向正中线左右探按，查看有无心下痞·痞硬。 那么，诊察出心下痞·痞硬有什么意义呢？很多人都直接将“五泻心汤”（大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤）对应起来，一见到心下痞·痞硬就直接用“五泻心汤”了。这种机械的方证对应是不对的，我提倡要了解方证·腹证背后的意义，同时四诊合参，再有针对性的使用经方时方。那么，我们要知道心下痞的意义，不妨把《伤寒论》《金匮要略》中有关“心下痞”“心下痞硬”（这里包括上面提到的类似表达）相关方剂条文都列出来： 先来看看“心下痞” “伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸、起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之” “伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之” “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之···但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤” “心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之” “心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之” “本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之” “卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之” “呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之” 再看看“心下痞硬” “太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞鞕满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之” “ 伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之” “伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也。甘草泻心汤主之” “伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之” “太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之” “ 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之” “气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之” “心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之” 通过以药测证，我们可以看到，“心下痞”的成因是水饮、郁热和气虚（其中气虚不明显）。“心下痞硬”的成因也是水饮、郁热和气虚。两者只是程度的不同而已。其中并没有明显的气滞原因，这是《伤寒论》中心下痞·痞硬和心下满在病因上的不同之处。当然，许多后世医家，由于概念不清把心下痞和心下满混淆，或称之为“痞满”，所以在很多后世方中，有不少针对心下痞或心下痞满的方子用理气药物的，甚至《中医内科学》教材也将“痞”与“满”相混，分了好多好多型，似乎已经是共识了。我也无力去改变这种观点，但我想我们只要知道其中的区别，心里明白，也就行了。 最后，我还有一点对“心下痞”的个人见解，对与不对请大家自行鉴别。我认为，“心下痞”的本质是粘膜症，除了心下部闷满支撑感外， 还多会伴有嘈杂、烧心、反酸、恶心、振水音等症状。其中郁热表现在病理上就是粘膜的充血、炎症，是粘膜的刺激症，故首先会出现烧心、嘈杂，由于神经的反射而出现闷满、支撑感，水饮和气虚表现在病理上是粘膜功能的不良，过分分泌胃液和不能很好的吸收胃中的水分，从而出现反酸、恶心、振水音，在由神经反射表现为腹直肌紧张。这与胃蠕动不良引起的心下满是不同的。以上是我个人的推理，希望有识之士能加以指正。 关于心下痞·痞硬的方剂，上述这些方剂，有不少我们现在都并不是以心下痞作为其主证了，如大黄黄连泻心汤、五苓散、桂枝去芍药加麻辛附子汤等（桂枝去芍药加麻辛附子汤很特别，这里的心下坚很可能是传抄错误，以后会讲）。又有不少《伤寒论》方剂，虽然条文中没有心下痞·痞硬的记载，但在后世的使用中，却发现心下痞·痞硬其实是其很重要的一条腹证，如吴茱萸汤、人参汤等。这些在讲具体方剂时还会细讲。??? |
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