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2010年，原卫生部下发《病历书写基本规范》，对病历书写的基本要求、门急诊病历书写、住院病历书写、打印病历等方面内容进行明确规定，但在实践中仍有具体问题不甚明确，需要进一步进行探讨。今天就针对实际工作中遇到的24小时内入出院患者的病历该如何书写进行简要分析。 一、相关规定 《病历书写基本规范》第三章是对住院病历书写内容及要求的规定，与前述问题相关的规定主要有第16条、第17条、第20条、第22条等。主要内容如下： 第16条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第17条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第20条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第22条 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 二、讨论分析 实际工作中遇到的问题，是对于24小时内入出院的患者，是仅书写24小时内入出院记录，还是需要同时书写首次病程记录等。 从《病历书写基本规范》第17条规定来看，24小时内入出院记录是入院记录的一种，但又是其中比较特殊的一种，因此第20条对此有专门的规定。由第20条可见，24小时内入出院记录的内容不仅仅包括患者基本情况、入院情况及医师签名，还包含了诊疗经过、出院情况、出院诊断及出院医嘱等涉及诊疗过程及出院的内容。而第22条中规定首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。因此，如何理解8小时和24小时的时限，是在实际工作中需要关注的问题。 通过搜素，并未发现与该问题有关的明确规定。但通过对前文列出的条文进行分析可知，入院记录及病程记录是住院病历中相互独立的部分，其中的规定在不相互矛盾的情况下需要共同遵守和执行。因此，这一问题可以根据实际情况区分为三种情形，第一种情形是患者入院后8小时以内就出院的，因为入院时间未达到需要书写首次病程记录的8小时，因此，可以不书写首次病程记录而仅书写24小时内入出院记录；第二种情形是患者入院超过8小时并预知将在24小时内出院的，因为入院时间已超过8小时，因此必须同时书写首次病程记录，并同时书写24小时内入出院记录；第三种情形是患者入院超过8小时并在24小时内出院，但由于无法预期患者在24小时内出院并已经按照病历书写的一般规定完成首次病程记录、入院记录的，则应当按照规定书写病程记录、出院记录等，但其中的病程记录等内容可以在不违反规定的前提下根据实际情况简略书写即可。 三、结论 个人认为，应当根据患者入出院时间等具体情况分别进行要求，若患者入院不超过8小时出院的，可仅书写24小时内入出院记录；若患者入院超过8小时且已知不超过24小时出院的，须同时书写首次病程记录及24小时内入出院记录；若患者入院超过8小时而未超过24小时，但未预知患者24小时内出院并已书写了首程及入院记录的，则需完善入院记录、首次病程记录及出院记录等。只有这样，才能符合《病历书写基本规范》的要求，也比较符合工作实际情况。 （原标题：24小时内入出院患者病历怎么写） 作者：徐立伟 中国医学科学院肿瘤医院 医务处 |
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