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- 友帆医事法 - 专注医疗法律和医疗案例 核心观点 病历书写应当做到及时、完整、准确，除抢救记录允许在抢救结束后6小时内据实补记外，其他内容不允许事后补记，否则属于违反病历书写规范，将有可能被认定为篡改病历。 一、案例 案例：北京某口腔门诊部与张某医疗服务合同纠纷案 案号：(2022)京03民终9984号 案情：2019年2月23日，张某因“右上后牙治疗后不适要求修复”赴北京某口腔门诊部处就诊，诊断为：右侧上牙第6颗Ι度松动。治疗计划：右侧上牙第6颗由于患者保留意愿强烈，先桩核冠修复，姑息保守治疗，如有不适，折冠后拔除做种植修复。23/2：常规去除旧充填物后，去除根上部分根充材料，去桩核模型后封CP球，暂封后，嘱不适随诊。26/2：牙周清洁后上派丽奥，嘱半月余复诊，不适随诊。 2019年2月23日，张某签署《修复知情同意书》，“患者知情选择”处有手写字迹“已告知CT小时根分叉骨质薄弱情况，患者认可治疗方案及风险，并同意治疗”(以下简称手写字迹)，张某主张该医师手写字迹系其签名后，由某口腔门诊部自行添加，在治疗前医生并没有提示治疗风险，造成了自己牙裂的后果，要求法院判令某口腔门诊部赔偿精神损害抚慰金4.5万元。 “ 一审阶段 本案中，口腔门诊部存在对张某告知不充分、进行金属桩道预备中未尽谨慎的注意义务，以及修复材料选择与患者沟通不充分等过错，违反合同义务，不但造成张某16牙齿侧穿的损害后果，还造成张某承受持续性的肉体痛苦，应赔偿张某精神损害抚慰金。张某的主张于法有据，但主张金额过高，一审法院予以调整。后某口腔门诊部上诉。 “ 二审阶段 二审法院对一审中认定的事实予以确认。 鉴定意见载明：“在医方《修复知情同意书》中有一项手写字迹。经司法鉴定该内容是在患者签名后所写。能否据此认定为医方在治疗前未履行告知义务，需法院认定。” 法院认为，本案医疗服务合同的内容为治疗牙齿，当事人张某的牙齿疾病虽然不属于严重疾病，但是牙齿患病所引发的痛苦对于常人而言难以忍受，而某口腔门诊部非但没有对张某的病牙进行有效治疗，反而因操作问题造成张某16牙齿侧穿，使其经历再次治疗、拔牙的痛苦，加剧其身体和精神上的伤害。同时，因口腔门诊部在修复知情同意书上后补医生手写内容，属篡改病历行为，故张某有权要求口腔门诊部赔偿其精神损失。口腔门诊部对于告知不充分的过错，事后在修复知情同意书上手写添加相关告知内容并在诉讼中作虚假陈述，严重违背了诉讼诚信。最终法院判令口腔门诊部赔偿患者张某精神损害抚慰金20000元。 二、病历书写时限问题汇总 归纳总结自《病历书写基本规范》 门（急）诊历书写应注意的问题 1. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条） 2. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（第14、15条） 住院病历书写应当注意的问题 病历书写的时限
病程记录（第22条）
麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 病危(重)通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 医嘱 内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 1 |
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