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引言 良性多结节性甲状腺肿是一种常见的问题，在非流行和流行地区分别占普通人群的5%和15%[1]。然而，由急性呼吸道阻塞所引发的良性甲状腺肿的发病率低至0.6％[2]。由于甲状腺向硬质骨胸廓入口生长能引起气管压迫，故这些病例大多数为胸骨后甲状腺肿。然而，单纯颈部甲状腺肿压迫气管造成阻塞的病例罕见[3]。根据文献的检索结果，仅发现8例颈部甲状腺肿引起气道阻塞的报告[3-6]。在这里，我们介绍一例表现为呼吸道阻塞的复发性颈部良性多结节性甲状腺肿的患者。
病情介绍
一例具有非洲血统且喘鸣和呼吸急促恶化两天的64岁高血压女性患者我们的急诊室就诊。患者自述35年前曾行甲状腺部分切除术治疗良性多结节性疾病，15年前复发甲状腺肿。在过去的一年里，患者劳累时出现呼吸急促，一般休息后缓解。然而，缓解其呼吸困难所需要的休息时间逐渐延长。患者没有任何甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状，无发热、吞咽困难、疼痛或声音嘶哑症状。
在我们的急诊室就诊时，患者显著的喘鸣、呼吸急促（32次/分）、心动过速（120次/分钟）症状，血压为160/95 mmHg。室内环境下动脉血氧饱和度（SpO2）为78％。颈部可见巨大的多结节性甲状腺肿：右叶14×11 cm，左叶11×8 cm（图1）。其他检查均正常。患者送往手术室在全身麻醉下进行插管。经右锁骨下静脉确定中心线。插管过程中，喉部正常和7.5Fr气管导管（ET）的很容易通过。
图1. 巨大良性多结节性甲状腺肿。图片显示了该患者巨大多结节性甲状腺肿的大小。甲状腺肿测量值为14×11cm（右叶）和11×8cm（左叶）。检查过程中没有发现胸骨后甲状腺肿。我们对患者进行插管并用在正确的位置中心线呼吸机。
插管后，患者平静并能够舒适地呼吸（保持ET在原位）。患者被送进重症监护病房并给予心得安20 mg口服，每日三次。该患者实验室检测结果均在正常范围内，促甲状腺激素（TSH）水平为1.4 mIU/L，FT4水平为1.5μg/dL。颈部和胸部计算机断层扫描（CT）显示甲状腺两叶多个大小不等的结节，使得甲状腺变大。气管显著受压狭窄，只有依靠ET维持气道（图2）通畅。左侧大血管轻度受压，但胸骨后气管未受压（图3）。心电图（ECG）结果正常，超声心动图显示为高血压性心脏病，射血分数为65％。
图2. 计算机断层扫描（CT）显示的C7水平气管内插管充满了气管壁。气管内插管后（在原位并可维持其功能）气管管腔直径测量值为7.5毫米。与图3比较气管直径。
图3. 计算机断层扫描（CT）显示T2水平气管内插管位于气管管腔内。在这个水平气管直径为2 cm。与图2进行比较没有胸骨后气管受压征象。左侧大血管水平有轻微的胸骨后延伸。中央静脉线在右侧。
入院后第4天患者行甲状腺全切除术。术中甲状腺腺体易于分离，保留了喉返神经和甲状旁腺。预防性进行了气管造口术。正常情况下气道不会出现软化现象。术后患者被送回重症监护病房且恢复过程中没有出现并发症，术后患者血钙水平没有下降。术后第10天结束了气管切开状态。组织学检查证实为良性多结节性甲状腺肿。
讨论
急性气道梗阻已广泛见于胸骨后甲状腺肿和甲状腺恶性肿瘤的描述中。颈部良性甲状腺肿导致急性呼吸道梗阻的病例罕见。已发表的病例报告表明急性气道梗阻是由于突然出血形成囊肿、上呼吸道感染导致的水肿、气管塌陷或疾病恶化造成的 [3,6-9]。我们报告的病例中上述原因都被排除。
Jauregui等 [7]认为由于甲状腺肿导致的上呼吸道阻塞经常诊断不足。随着疾病的隐匿性进展会出现70气管压迫[3]。如果询问具体问题，45％的患者表示他们在劳累或仰卧状态下出现呼吸急促[7]。通过肺活量测定已证实无症状的住院患者也出现气流受压[6-8]。最大吸气流速是判断是否急需进行甲状腺切除术的良好指标[9]。使用呼吸训练器作为筛检工具，上呼吸道梗阻的发生率为10％至31％[8]。在任何情况下，部分或全部甲状腺切除可以明确减轻气道梗阻。 我们的患者中，肺活量可以鉴定患者气道受压状况，但为了挽救生命，进行紧急气管插管是必不可少的。该患者2天内出现了喘鸣和呼吸困难加剧，这表明气管腔进行性受压。 尽管甲状腺较大，但插管或手术中证实患者气道无结构上改变。这表明巨大结（坚硬、无弹性的颈筋膜）节机械性压迫气道导致患者出现上呼吸道阻塞。 一年时间内患者的症状恶化。甲状腺的缓慢生长率导致患者低通气但没有急性症状[9]。因此，根据以前的报道，无症状巨大多结节甲状腺肿患者不应该掉以轻心，应讨论出现急性气道阻塞的可能性，进行肺活量测定，即使压迫症状较轻的巨大甲状腺结节患者也应行选择性甲状腺切除术。 结论
甲状腺功能正常的良性多结节性甲状腺肿是常见疾病。但良性甲状腺肿导致的急性呼吸道梗阻的发病率是相当低的，本例患者因颈部甲状腺肿导致气道梗阻的病例罕见。这使得医生可选择保守的处理方法。但根据文献资料，三分之一的患者气道受压使得吸气流速降低。良性颈部多结节性甲状腺肿的处理应包括吸气肺活量测定。一旦证实出现气流受压，应进行全甲状腺切除（预防）以避免发生完全呼吸道阻塞的危险。 参考文献
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