大塚敬节腹诊医案选（二十） : 真武汤腹证

大塚敬节腹诊医案选（二十） :

真武汤腹证

大塚敬节 原著  王宁元 译

1 慢性腹泻的少年

患者为十五岁男性，二个月前开始出现持续性腹泻，经多名医生诊治，一般好转二三天后还是继续腹泻。大便呈水样便或夹杂粘液，有时出现咕噜咕噜肠鸣，有食欲，无发热，足冷，有头面轰热感。口不渴，无腹痛，脐上悸动明显，极其消瘦。脉沉细弱。

投予真武汤。

服药后，腹泻虽然出现停止的倾向，但病情还是时进时退，并没有完全止住。从一九四〇年一月十四日至五月十八日持续服药而获痊愈。体重增加了八公斤，身体状态很好。

 

2 夏季胃肠功能减弱倦怠感增加的少年

患者为肤色白，胖瘦中等的十七岁少年，平时体健，但每至六七月份，体倦乏力，食欲显著下降，或便秘或腹泻。特别是今年感觉体倦乏力严重，明显消瘦。

脉沉小而弱，舌湿滑无苔，腹部软弱无力。

我投予真武汤治疗，服药四五天后感觉气力增加，却出现了全身浮肿，由于患者感觉良好，于是继服上方二个月，浮肿消失，代之以身体增胖，变成了结实的体格。后来再到夏天，没有出现体倦乏力的情况。

 

3 真武汤退热的患者

十数年前的事情，有一位患者急性肺炎高热，数日无大便。以通便的目的投予了调胃承气汤少量顿服，夜间腹泻十余次，第二天邀我往诊，体温反而超过40.0℃，脉乱而无力，眼球上翻，呼吸急促，表现出重症状态。我也感到很意外，便给予了真武汤，脉恢复规整，一般状态好转，脱离了生命危险。

在有发热的时候，真武汤证往往易误认为小柴胡汤证或白虎汤证，必须慎重地考虑。

和田东郭（1744-1803，日本江户时期医家---译者注）云：“一般疫病会出现大热、烦渴、谵语等症状，如果其热如火燃烧，渴如焚石滴水，谵语如狂乱之人，大部分的医者都会说这是白虎汤证或承气汤证。诚然如此，但即使是这样，也有意料之外的情况，即有真武汤证的存在。”

《医学救弊论》（著者及年代不详---译者注）中载有如下的失败病例：

“一男子，甫及三十，冬十二月，头痛，发热，恶寒甚，某医给予麻黄汤，每日十余帖，连服数日。因而大汗出，浸透衣衫，元气大衰，无力如厕。邀余往诊，诊得脉浮，舌干，喉甚干渴，汗流不止。于是给予白虎汤，虽口渴立止，但元气益衰，随即死亡。该患者须用真武汤，反误予白虎汤，形同杀之。前医用麻黄汤缩短其生，余以白虎汤断送其命。诚乃追悔莫及之失败。”

我自己也曾遇下述一例。

家住吉祥寺的六十一岁男性，昨日出现发热，头痛，恶寒，投予葛根汤治疗。初诊时体温37.5℃，翌日超过38.0℃，并诉口渴，恶寒停止，无食欲，舌干燥，有白苔。考虑病从太阳入少阳，转投小柴胡汤。随后体温不断升高，舌干燥，并开始腹泻。虽然未服用发汗剂，但全身间断微微汗出，体温不见下降。脉微浮而大，但切之觉无底力，至数为每分钟84次。这种病状很像桂枝人参汤证，但又使我联想到真武汤证，于是便投予真武汤治疗。服药第二天，腹泻停止，体温开始下降，数日后痊愈。这些病例告诉我们，阴阳虚实的差别存在于微妙的地方，难以用文字表述清楚。还是需要积累经验，努力抓住仿佛如斯的不同之处，也只有这样。

 

4 出荨麻疹的肢冷证妇人

五十五岁妇人，四十天前开始出现荨麻疹，经某医生注射药物近二十支未见效果。患者诉夜间咳嗽，大便稀，无食欲，手足怕冷。脉沉，脐上部位悸动明显。

鉴于上述症状，投予了真武汤治疗。服药一周后，荨麻疹便未再出现，腹泻和咳嗽也停止了。为防止再发，续服上方三周。

又一日，一位四十一岁的妇人因胃肠不好来诊。该患者消瘦，血色不佳，手足怕冷。并诉近来出现荨麻疹。望其荨麻疹，小而隆起不明显，局部瘙痒。有时腹泻，易疲劳。

因有这些症状，便给予了真武汤。七天药物服完后再来诊，荨麻疹已痊愈。

 

5 肺结核患者的腹泻

三十一岁男子，近来消瘦明显，虽然食欲尚可，但每天腹泻一二次。患者高个子，肤色白，看上去呈虚弱的体格。

脉大，散漫而弱。胃部有振水音，脐下可闻及肠鸣音，听诊和叩诊可知右肺下叶相当大范围的浸润，但体温几乎未超过37.0℃。

针对这些症状，便投予了人参汤，但腹泻却加重了。于是改投真武汤，服药后胸脘部感觉顺畅，全身感到温暖，有了气力。大便略显干硬，但如果服药不及时则立即出现腹泻。服药一年以上后，普通饮食不再腹泻。因而营养状态好转，但肺部的病情仍无变化。

    对于用甘草泻心汤后腹泻反而加重者，给予人参汤而治愈的验案有二三例。另外，有时用人参汤后反而腹泻，给予真武汤有效。许多的场合难于判断应该用人参汤还是真武汤，但对于慢性腹泻，真武汤证比人参汤证多见。

 

6 结核性腹膜炎伴腹水的患者

患者为三十五岁血色差的妇人，于一个月前被某医生诊断为肺结核肺门浸润，并接受了相关治疗。

脉弱，但无频数。体温每至下午便会上升至38.2～38.3℃，心悸，头重，无食欲，口干，大便一天一次。

根据上述症状，投予柴胡姜桂汤，服药后体温渐渐下降，食欲也恢复。但是，从治疗第三周开始，下腹至腰部出现疼痛，并诉有带下、头沉重、耳鸣、眩晕。于是改投当归芍药散。但其后患者消息断绝，三个月后才又来诊。

患者说，上次的药物服用一周后，身体的感觉很快就好转，以为已经治好了。但最近又感觉到腹部膨满而疼痛，行走时有腹鸣声，好不容易又下决心来诊。

诊察，全腹部膨满而疼痛，脐周有压痛。于是诊断为腹膜炎，给予了当归建中汤。但服药后腹满腹痛并未消除，反而又出现心窝部痞塞感，并有食欲下降和便秘，精神状态变差。脉沉弱，颜面轻微浮肿，并有腹水。

因为女性腹膜炎时使用当归建中汤常有良效，所以未加以深思便给予了该方，结果是失败的。随后改投真武汤，腹满腹痛消失，食欲得以恢复，大便基本上每天一次。共服药四十九天，恢复健康后停药。

 

7 肺结核患者的眩晕

三十五岁妇人，曾患肺结核病进行了相应治疗。患者因数天前开始出现眩晕，严重时甚至无法翻身，时有恶心。故请我往诊。

患者为高个削瘦的体型。现在肺结核有减轻的倾向，发热类型也只是有时出现微热。夜间多梦，头沉重，胃部有振水音，胃下垂。脉沉，肩凝，大便一天一次，平时手足发凉，月经正常，有带下。

对于上述症状，投予了苓桂术甘汤。经治疗后眩晕略有缓解，但食欲消失。遂改投茯苓饮，仍无食欲，眩晕症状亦未完全消除。又加以考虑后，投予了真武汤。服药二十二天，眩晕消除，食欲转旺，恢复了良好的健康状态。

是真武汤证眩晕，还是苓桂术甘汤证眩晕，其鉴别似乎是不难的，但在处理该患者病情过程中却有失败的地方。最后针对脉沉、足冷等症状，考虑选用附子剂而改方为真武汤才是正确的。

 

8 慢性胸膜炎 

四十四岁妇人，从数天前，感觉运动时有些喘憋不适，但无咳嗽、发热及食欲异常。因昨天有家乡的客人来访，陪客人在井头公园游玩后出现呼吸困难，勉强到家，遂请我往诊。

患者体型呈中等胖瘦，肤色白，肌肉松软。脉沉、小、数。运动时易出现口干渴。大便一天一次，无汗出、无发热。叩诊得知左侧胸膜大量积液，其病应为左侧渗出性胸膜炎。

对于胸膜炎，一般倾向于使用小柴胡汤或柴陷汤治疗，因该患者无发热，脉沉、小、数，便投予了柴胡姜桂汤。但用药后食欲全无，呼吸困难反而加重。于是转投柴陷汤，却出现心下部位痞塞加重，手足冷等症状，食欲平平。

考虑到患者本来并无热性症状，却投予柴胡、黄芩、半夏、黄连、瓜蒌仁等寒凉性药物欲降其热，所以病情反而恶化，手足变冷。我终于意识到了这一点，便改投真武汤。

方药对证后所产生的效果是令人惊异的。仅仅服药一次，患者胸部变得轻快，感觉很舒服。于是连续服药一个月，胸腔积液便全部消失了。

其后有轻微咳嗽，有时出现体温为38.2～38.3℃的发热，并有呼吸困难的感觉。肩凝，甚至有时有头面轰热感。

对于这些症状，改方为桂枝人参汤，治疗三周后，体温下降，呼吸变得轻松了。但是心下部位痞塞胀满仍然存在，食欲无改善。于是又投予茯苓饮，一直服用了三个月而诸证皆除，健康状况胜过生病前。

茯苓饮治疗水气停滞、胃脘膨满、食欲不振之证有效。我曾用该方治疗一例胸脘膨满全无食欲的胸膜炎患者，服药后增进了食欲，同时也消除了胸腔的渗出液。

由于存在胸膜炎宜用柴胡剂的先入观，在本来必须用真武汤驱除里寒的时候，反而误以柴胡剂更增其里寒，这是个不折不扣的失败。

总是在讲汉方医学必须辨证而施治，但还是经常出现这样的失误，应该反省，再反省。

 

9 患慢性肾炎老妇人的瘙痒证 

前几年，有一位患有慢性肾炎的六十九岁老妇人请我往诊。

该妇人每逢夏末至秋初，就开始出现腰背部瘙痒，出极小的皮疹，用多种外用药也难以奏效，入冬后就更加严重。到了来年五月，即使不进行治疗，不知不觉中症状也就消失了。

肾炎已转为慢性，无明显自觉症状，只是夜间排尿三四次，影响睡眠。有便秘倾向，用泻下剂后，疲惫而萎靡，并发生眩晕。身体消瘦，肤色浅黑，偶有下肢浮肿，脉细紧。

主诉为腰背部瘙痒。

根据以上症状，投予了真武汤治疗。

服药后每天有大便，非常爽快。第四五天时，瘙痒减轻了一半程度。服药三周后，皮疹便消失了。

村井琴山（1733-1815，日本江户时期医家---译者注）口诀云：“老人亦有身体瘙痒，非真武不愈。年轻者病愈之际有瘙痒，桂麻各半汤可治。老人则须用附子。”我从这里得到启发，对于该患者寒象明显、泻下后眩晕、夜间小便多、浮肿等症状，参考脉象和腹证，而使用了真武汤。

在该病人之后，又有一位五十七岁妇人，腹背部出现皮疹，瘙痒，久治不愈，予以真武汤，二周后痊愈。这名患者无慢性肾炎，但消瘦，血色不佳，腹部凹陷，易腹泻，手足冷，心窝部悸动明显，脉沉小，根据这些症状而投予了真武汤。

 

10 伴腹泻的阑尾炎 

患者为一位家住牛込的十六岁少女。初诊于一九四五年二月五日。

二月一日，突然诉腹痛，二日，某医生诊为阑尾炎并建议手术。四日请我出诊，但未能抽出时间前往，五日清早往诊。

脉浮数无力，口渴但不甚，无食欲，无呕吐。右腹部有碗状局限性隆起，有抵抗和压痛。体温为38.5℃，时有恶寒，大便昨日为软便。

首先投予桂枝加芍药汤，同时嘱去掉敷于患处的冰袋。

二月十一日，又往诊。诉服药后每天腹泻数次，从昨天早上到现在，已有十数次。每次腹泻前有腹痛，排便后身体感觉舒服。大便呈茶褐色，为泥状。体温38.2℃，脉数而弱。腹诊，脐以下特别是右下腹明显膨隆且有压痛，为局限性腹膜炎表现。

该患者从开始即应给予真武汤治疗，但因误投桂枝加芍药汤，结果便成了这种状态。于是，改投真武汤。

二月二十日，再次往诊。腹泻停止，腹痛消失，体温也恢复了正常。

一九三五年左右，使用大黄牡丹汤的实证阑尾炎较多。但从二次世界大战末期到战后的三四年间，虚证的阑尾炎增多，可以使用大黄牡丹汤的阑尾炎减少，必须使用真武汤的患者增加。考虑其理由为一九三五年的时候，生活较为稳定，食物较充足，所以实证较多。随着战争加剧，出现食物匮乏，加之体力消耗大，虚证的患者便增加了。在战争结束的第二年我还是使用真武汤治愈了住在琦玉的两名青年的阑尾炎。

一名青年在某医生处按大肠炎治疗，症状为剧烈腹痛，十数次腹泻，并伴有黏液血便，持续二三日，体温也接近39.0℃。我以脉浮数为指征而使用了桂枝加芍药汤。但反而脉变弱，一般情况亦不见好转。于是改投真武汤，病情迅速好转，腹泻停止，腹痛也减轻，但出现回盲部抵抗和压痛。经过约一个月的时间，终于痊愈了。

另一名青年，主诉一夜之间出现数次呕吐后腹痛。以为是食物中毒，遂服用了家庭自备的“祛毒”药物，但第二天体温升高，右下腹出现剧烈疼痛。在附近医院就诊，被诊断为阑尾炎，建议立即做手术。但又听邻人介绍说汉方可以治疗，不用切除阑尾，便邀我往诊。

我对该患者也用真武汤治疗而获痊愈。其中诊断为虚证的道理在于脉大而无力，一天有二三次腹泻，腹部膨满但尚软，舌湿而苔白。

对于阑尾炎的虚证，适于应用真武汤的病例多于适用薏苡附子败酱散者。我至今只有一次对阑尾炎使用了四逆汤。

阑尾炎也有适用桂枝加桂汤者，此时容易与真武汤证混淆。

 

 

  ○真武汤原名玄武汤，但现在通称真武汤。玄武汤是借用北方镇守神玄武之名而命名的，同理，青龙汤和白虎汤是分别借用东方镇守神青龙、西方镇守神白虎之名而命名的。

○在含有附子的方剂中，真武汤和肾气丸的应用范围最广。虽然必须注意附子的用法，但若因有所顾忌而不用，则就应了“不入虎穴焉得虎子”这句成语。使用炮制过的唐附子（自中国输入品---译者注）是安全的，白川附子（又叫白河附子，日本产品---译者注）也可以使用，若自己采集则须加以炮制，但如果不是通晓炮制方法的人则难以保证炮制质量。

○服用真武汤和肾气丸后，如果出现醉酒感、肢体麻木感，或悸动感，可以认为这是附子所致。严重时会发生头痛、呕吐、呼吸困难和痉挛等，甚至有可能出现中毒而死亡，必须加以注意。附子是用于阴证的药物，对于阴证可以用很大量，但如果是阳证有日用量0.5～1.0克即发生中毒的案例。但是阴阳证的辨别有时并不是件简单的事情，经验少者可以从一日量0.3克左右用起，较为安全。特别是对老人和幼儿宜慎重。

○古医籍记载，真武汤证可见到如淡墨涂于舌上的舌象，我未见到过，认为不必过度拘泥于舌象。

○真武汤证的脉象有时浮大，有时沉小，但其共有特点是无力。

○真武汤腹证表现为，腹壁薄，多于脐上正中线部位可触及直线状、约长5～15厘米、铅笔芯状硬物（为作者发现的虚性腹证特征性表现，后被门生寺师睦宗提议命名为正中芯---译者注）。该硬物在皮下可触及，但必须用手指尖轻轻按巡才能找到。

○真武汤常用于易发生腹泻、慢性腹泻等胃肠虚弱者，但对于无腹泻者亦可使用。除胃迟缓症、胃下垂、慢性肠炎外，真武汤还用于低血压、脑出血后麻痹、慢性浮肿等疾病。

（选自《汉方诊疗三十年》华夏出版社 2010年第1版）