 前 言 在所有机械性下背痛的个案中，骶髂关节(SIJ)疼痛占大约16%到30%。其症状表现为臀部不适，且疼痛时常会转移到上、下背部，鼠蹊部，腹部，和/或下肢。通常从坐到站会造成SIJ疼痛加剧，晨起时症状最为严重，并随着时间渐渐好转。但由于临床诊断等种种原因，SIJ疼痛常被忽略而被诊断为其他机械性下背痛。 临 床上遇到如上描述的疼痛表现规律的患者，要如何去帮他解决问题呢？首先我们要从解剖入手来认识一下SIJ。  骶髂关节疼痛及转移痛位置示意图 解剖(Anatomy): 骶髂关节(Sacroiliac Joint, SIJ)的形状各方说法不一，通常会以C形，L型，或耳形来表示。在结构分类来讲骶髂关节是一个特殊的综合性关节，上1/3是结构性强的纤维性关节，下2/3为滑膜关节。幼儿时期，关节面并没有凸与凹的分别且都为平面，直到开始行走时，因重力关系，骶侧关节面会成凹面，髂侧关节面会成凸面。  骶髂关节关节凹凸面 骶髂关节周围由多个强壮的韧带支撑着，主要包含有前骶髂韧带(Anterior Sacroiliac Ligament)，后骶髂韧带(Posteior Sacroiliac Ligament)，骶棘韧带(Sacrospinous Ligament)，骶结节韧带(Sacrotuberous Ligament) 。这些韧带最主要的功能是维持骶髂关节的稳定性，并利于上下躯干的力量传输。在上堂课有提到的，下肢对于骶结节韧带(Sacrotuberous Ligament)的影响，在4月份的课程中也会有再进一步的讨论。  骶髂关节周围主要韧带 生物力学(Biomechanics): 骨盆及骶髂关节，在生物力学上最主要的功能在于力量的吸收并传输力量于上下躯干间，因此SIJ的稳定性及刚性是必须的，这也是SIJ在解剖上关节形状及被强而有力的韧带支持的最主要原因。  骶髂关节力量传输示意图 但也因为如此，SIJ的活动度是很小的。其动作包含旋转(点头nutation；反点头counternutation)，向下向上的滑动(gliding)，及向前向后的移动(translation)。这些方向的可动角度大约只有2°而已，但对于下肢及脊柱的影响很大，尤其是点头和反点头。  骶髂关节点头及反点头动作 所以当骶髂关节动作受限时，会对下肢及脊柱造成影响，其结果也就是会功能性长短脚及功能性脊椎侧弯 (注意:这只是其中原因之一，并不是所有功能性长短脚及脊椎侧弯的是骶髂关节动作受限造成的)；如下图所示：当右侧的骶髂关节无法做良好的反点头动作，骶骨会被髂骨带向往前旋转，连接着骶的第五节腰椎以及以上的腰椎也会跟着向左旋转。因为耦合运动(Coupling motion)的关系腰椎旋转会伴随着反方向的侧弯动作，而产生了向右的脊柱侧弯。  以相同状况举例: 当右侧的骶髂关节无法做良好的反点头动作，在平躺时髂骨会被骶骨带向往后旋转，而髋臼的位置会往前及往上方移动，而造成腿长较短的表象(下图A)。当受测者以长坐姿，坐起来的时候，因髋臼的位置依旧于较前及较上方位置，而造成腿长较长的表象(下图B) 。如果在临床上遇到脚长因姿势变化而有所改变的情况，须考虑是否有骶髂关节动作受限的状况。  诊断与检查方式(Diagnosis And Assessment)： 临床医学诊断方式最主以类固醇或消炎注射为准则，但须用超声波去确定位置，且准确度会因操作者的不同而有差别。对于物理治疗师，此类的患者可配合触诊及病史信息，运用物理性检查。 物理性检查: 牵拉测试(Distraction Test) 1. 受测者平躺并把双手前臂置于下背来维持腰部前凸(Lordosis)并支撑腰椎。枕头放置于受测者膝下。 2. 测试者双手臂交叉保持手肘伸直，并将手置于髂前上棘(ASIS)的前内侧 3. 测试者慢慢稳定的施予一个向后的力量，并观察是否刺激症状产生。  挤压测试(Approximation/Compression Test) 1. 受测者侧卧，测试者把双手放在髂骨嵴(Iliac crest)的上部并向地板方向施压 2. 如果骶髂关节部位有压力增加感觉，代表可能有骶髂关节损伤及(或) 骶髂后韧带扭伤。  长坐测试 (Long sitting test) 1. 受测者躺姿，测试者将受测者髋关节及膝关节被动弯曲后再伸直，并观察脚长(内踝 medial malleolus位置) 2. 受测者坐起长坐姿，测试者观察脚长是否改变 3. 如果单侧脚，躺时较短，坐时较长，代表同侧髂骨在向后旋转的位置，反点头活动受限 4. 如果单侧脚，躺时较长，坐时较短，代表同侧髂骨在向前旋转的位置，点头活动受限  注意(Attention)： 当病人在测试时会产生骶髂关节部位不适，才能判别为阳性反应 当一个测试呈阳性，只能怀疑骶髂关节是疼痛来源，当三个或以上的测试呈阳性反应可以确认骶髂关节可能是疼痛来源(86~91% 敏感度 76~78% 特异度) 注:除了以上三个测试外，其他理学测试将于课堂上讨论 治疗(Treatment)： 治疗方式种类非常多通常可以分为高力度手法及低力度手法。 高力度手法: 1. 美式整脊 2. 高速度，低振福的徒手矫正手法 低力度手法: 1. 肌肉能量技术(Muscle Energy Technique) 2. 关节松动数(Joint Mobilization) 3. 摆位(Pelvic Block) 注意：当做完治疗手法后，记得再用先前的理学检查手法确定达到疗效与否。 详细评估方法及治疗手法将于 4月29 日~ 5月2日举行的生物力学导向之骨科徒手技巧系列课程(BOMT)第二堂-腰椎骨盆生物力学疗法里详细讨论。 文献与数据源： 1. Chiropractic Technique, Principles and Procedures, 3rd edition, by Thomas F. Bergmann and David H. Peterson, Elsevier (Mosby). St Louis, 20011, ISBN 9780323049696 2. Spinal adjustment technique : the chiropractic art. Stephen Esposito, Scott Philipson ; Editor, Aron Downie. St. Ives, N.S.W. : S. Philipson, and S. Esposito.2005 3. Functional soft-tissue examination and treatment by manual methods / edited by Warren I. Hammer.3rd ed., Sudbury, Mass. ; London : Jones and Bartlett, 2007 4. 13. Sacroiliac Joint Pain. Vanelderen P., Szadek K., Cohen S. P., et al.Pain Practice, Sept-Oct, 2010, Vol.10(5), p.470(9) 5. Magee, D. J. (2008). Orthopedic physical assessment. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier. 6. Laslett M. Evidence Based Diagnosis and treatment of the painful Sacroiliac Joint. J Man ManipTher. 2008;16(3):142-52 文章作者: 台湾学善教育中心 BOMT团队 |
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