经典病例 ▏多发性大动脉炎：被超声医师忽略的大血管病变

作者：杨娅，张涵

单位：首都医科大学附属北京安贞医院超声心动图一部

【现病史】

患者女，45岁。高血压21年，血压升高明显伴头晕、眼胀1个月。

21年前患者发现血压升高，血压测量为150/70mmHg。15年前妊娠时测量血压为150/90mmHg，服降压药物后2周自行停药。平时血压维持在150~160/70~90mmHg，不伴有头晕、头痛等其他不适。1个月前体检测量血压为177/69mmHg，伴头晕、眼胀，服用氯沙坦50mg 1次/日；血压降至120/60~70mmHg，同时伴发热、心慌、气短；后血压将至100~110/60mmHg，氯沙坦减至25mg 1次/日，血压维持在130/70mmHg，偶伴头晕。

【既往史】

否认既往高脂血症、糖尿病、哮喘、慢支病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史及外伤史。1999年行剖宫产术。否认输血史。

【家族史和个人史】

父亲70岁患高血压，母亲无高血压。否认家族遗传病史，家族中未见青年猝死病史。出生于河南省，无疫区居住史，无吸烟史、酗酒史。

【体格检查】

体温36℃，心率85次/分，呼吸21次/分。心前区无杂音。其他无特殊表现。

【实验室检查】

甲状腺功能正常。

【诊治过程】

患者进行了2次超声心动图检查。在第一次检查过程中，超声医师检查了常规的胸骨旁切面，显示为各腔室、瓣膜及大动脉基本正常。但临床医生结合患者血压、临床症状及体征，认为该超声结果不符合患者临床特征，遂进行了第2次超声心动图检查。在第2次检查过程中，着重检查了患者大动脉情况。

【超声心动图1】

常规胸骨旁各切面显示，心脏形态及运动基本正常；各瓣膜形态及运动基本正常，未见明显病理性反流信号；主动脉窦部及升主动脉近端未见明显异常（图1-2）。频谱及组织多普勒显示患者左心室舒张功能尚在正常范围（图3-4）。

图1  心血管结构无异常：胸骨旁左室长轴切面心房及心室、大动脉连接关系正常，左心室及左心房内径正常范围

图2  心血管结构无异常：心尖四心腔切面心房及心室大小正常，各瓣膜形态及运动无明显异常，各瓣口未探及明显病理性反流信号

图3   二尖瓣频谱多普勒：二尖瓣E峰及A峰流速正常，E/A正常范围

图4  组织多普勒：e峰与a峰呈倒置关系，但综合E/e尚在正常范围。综合频谱多普勒及组织多普勒反映左心室舒张功能尚在正常范围

【超声心动图2】

从胸骨旁、胸骨上窝及剑下切面着重检查主动脉，显示升主动脉内径及形态基本正常，降主动脉稍远处局限性扩张，内径25mm，外侧壁处见中等强度回声团附着（图5），而弓降部流速偏低（图6）。膈肌上方70mm处主动脉内径明显狭窄，管壁不规则（图7）膈肌处主动脉内径明显狭窄，最窄处9mm（图8），彩色多普勒显示腹主动脉膈肌处内径狭窄，管壁不规则（图9）。

图5  降主动脉局限性扩张：胸骨上窝切面主动脉弓部及降主动脉起始端内径正常，降主动脉稍远处局限性扩张内径25mm，外侧壁处见中等强度回声团附着

图6  降主动脉频谱多普勒：弓降部血流流速偏低，最大流速35cm/s

图7  降主动脉狭窄：非标准胸骨旁两心腔切面：膈肌上70mm处，主动脉管壁不规则，管腔狭窄内径13mm

图8  降主动脉狭窄：剑下切面膈肌处主动脉内径明显狭窄，最窄处9mm，主动脉管壁不规则

图9 降主动脉狭窄：剑下切面彩色多普勒腹主动脉膈肌下方主动脉管壁不规则，内径狭窄

【超声心动图提示】

心脏形态未见明显异常；

三尖瓣反流（轻度）；

胸、降主动脉至腹主动脉上端管壁不规则，管腔狭窄，考虑为大动脉炎改变。

【CT检查】

胸降主动脉下段-腹主动脉上段弥漫性管壁增厚，管腔狭窄，最窄处8.3mm，累及范围75mm；降主动脉膈段可见多发小龛影（图10）。

 

图10 CT检查图像：胸降主动脉下段-腹主动脉上段弥漫性管壁增厚，管腔狭窄，降主动脉膈段可见多发小龛影

腹主动脉下段管腔通畅，管壁规则，直径16.2mm。

腹主动脉主要分支腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉管壁规则，管腔通畅。

通知

       有关诊断意见、最终诊断、鉴别诊断、分析讨论、经验教训等内容，请按照下方图示在超声掌中宝公众号的病例解析栏目中进行付费观看！