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今年入冬以来，由于气温降低较快较低，再加用药不当、预防措施不及时和不到位，由高血压病引发的心脑血管病病人突有增多，不能不引起人们的注意。特摘编短文2篇如下，供高血压病病人，特别是老年病人在防病治病中参考。 一．高血压病的药物治疗 通过科学和合理的生活方式管理，血压仍然控制不好时．就必须给予药物治疗。 一、降压药的类型 目前被世界卫生组织／国际高血压学会推荐为一线药物的有6大类： 1、利尿剂 如双氢克尿塞、引哒帕胺、速尿、丁尿胺、安体舒通等，适用于中轻度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或并发心力衰竭者。小剂量有效且可避免低血钾、糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应。 由于利尿剂有排钾的作用，服药后要定期查血钾．必要时补充含钾食物或服用含钾药片，以保证体内电解质水平正常。利尿药物不能长期大剂量应用，否则会导致体内电解质紊乱，也可能引起血糖、血脂紊乱，痛风病人禁用，糖尿病、高脂血症病人慎用。 2、β受体阻滞剂 如阿替洛尔、美多洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）等，适用于轻中度高血压．尤其是合并心绞痛或心梗后病人，也适用于静息时心率较快者，或与钙拮抗剂合用以减少其心率增快的副作用。 心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病者禁用，1 型糖尿病、高甘油三脂血症者慎用。 3、钙拮抗剂 如非二氢吡啶类的地尔硫卓，二氢吡啶类的硝苯地平、尼群地平、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）等，适用于各种程度高血压．尤其是老年人、单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛者；对血脂、糖耐量无影响。 心脏传导阻滞者禁用非二氢吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类，急性心衰者宜用长效二氢吡啶类。副作用有头痛、面红、踝部水肿、心率加快等。 4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE1） 如卡托普利、贝那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、培哚普利(雅思达)、雷米普利(瑞泰)等。适用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者，并可改善胰岛素抵抗状态。 妊娠、双侧肾动脉狭窄和肾功能衰竭时(血肌酐为正常值2倍)禁用。副作用有咳嗽、血管性水肿、高钾血症、皮疹、白细胞减少等。 5、血管紧张素II受体拮抗剂或ATl拮抗剂(ARB) 如氯沙坦(科素亚、海捷亚)、缬沙坦(代文)、厄贝沙坦(安博维)等。适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，主要用于ACE1治疗后干咳不能耐受者。 6、α阻滞剂 如哌唑嗪等。多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、肾功能不全者，应注意首剂效应，从小剂量开始应用。 二、 降压药的药效 按照其药效在人体内作用时间的长短分为短效、中效和长效三类。 短效降压药 其药效一般维持在5~8小时左右。如硝苯地平（心痛定）、卡托普利、维拉波米（异搏定）、地尔硫卓等。一天必须服用三次。否则不能保证有效地降压效果。这类药效维持作用不长，但起效时间却很快，硝苯地平仅需3～1 5分钟，卡特普利需15～30分钟， 故常用于血压突升时的急用。 中效降压药 其药效一般维持在10～12小时左右，如依那普利、非洛地平、美托洛尔、尼群地平等。这类药物一天服用两次即可。 长效降压药 其 降压疗效一般维持在24小时以上，如氨氯地平、培哚普利、氯沙坦、福辛普利、苯那普利等。但一般需要4～7天才能达到稳定降压作用，故病人不要着急，这类药物药一天只需服用一次，且以早餐前后1小时服用为好。 三．降压药的选择和使用原则 1、降压药的选择 应考虑以下因素．①降压药本身的特性和副作用：②病人的种族、地域：③其他并存的疾病：④病人用药后的生活质量：⑤治疗费用；⑧降压药与其他药物之间的相互作用；⑦能否坚持治疗等。 2、降压药的用药原则 ①从小剂量开始，以减少副作用；②合理的联合用药，既可有效地降低血压，又可使不良反应减少至最低程度；③应当在医生指导下根据个体差异合理用药；④尽可能使用一天一次的长效药物，提高用药的依从性，保护靶器官，减少血压波动和发生心脑血管病的危险性。 3、合理的用药组合 如①利尿剂和B-阻滞剂；②利尿剂和ACEl(或ATl拮抗剂)；③钙拮抗剂和β阻滞剂；④钙拮抗剂和ACEl；⑤α-阻滞剂和B-阻滞剂的组合。 4、药物撤减的方法 ①有效控制血压1年以上才能考虑减少降压药的种类或剂量：②必须有一个缓慢而渐减的过程；③加强生活方式的改善；④定期随访，因为撤减药物后血压可能会回复至高血压水平，尤其是不能坚持改善生活方式的病人。 四．联合用药是大势所趋 联合用药的好处是它组合了针对引起高血压的各类不同机制的药物，起到药物疗效的互相增强，减小各个药物的应用剂量和抵消互相间副作用的效果。目前国内应用的复方制剂有复方降压片、北京降压0号、复方卡托普利片、海捷亚、安博诺等。 五．降压药物的服用时间 1、注意“昼夜节律” 高血压病人最好先通过24小时动态血压监测观察有无昼夜节律。一般来说．约2／3的高血压病人夜间血压明显低于白天，这就是通常所称的“昼夜节律”。小部分高血压病人无“昼夜节律”，这部分病人容易发生左心室肥厚。 2、注意血压“双峰” 大多数病人血压呈“双峰型”．即清晨到上午10时和下午3～4点到晚上呈上升趋势，尤其是清晨血压常急剧上升。血压波动大对心、脑、肾会有明显损害。 3、把握服药时间 一般来说，短效降压药每次1片，每日3次，饭后服用。中效降压药每日清晨一次顿服，或早、晚各服一次。长效降压药均为每晨一次顿服。 4、根据自身情况 夜间血压过低的病人，在临睡前不宜服降压药，以免夜间睡眠时血压降得过低，引起突发心脑血管意外事件，而宜在清晨空腹一次顿服。如无“昼夜节律”者，可在临睡前顿服一次短效降压药如硝苯地平等。至于白天血压较高的病人，以清晨一次口服长效降压药效果较佳。如血压突然急剧升高者，应立即含服短效降压药硝苯地平，促使血压很快下降。 六、治疗中的误区 1、以自我感觉来估计血压的高低 高血压病人症状的轻重与血压高低程度不一定成正比，有些人血压很高却没有症状，有些人血压轻度升高，症状却很明显。因此，凭自我感觉来估计血压高低往往是错误的，也容易延误治疗。正确的做法是，定期主动测量血压，每周至少测量两次。 2、血压一降立即停药 一些病人在服用降压药治疗一段时间后血压降至正常即自行停药，结果不久血压又升高或更高，还要再使用药物降压，这样不仅达不到治疗疗效果，而且由于血压大幅度波动，会引起心、脑肾发生严重的并发症。正确的做法是．服药后出现血压下降，应继续服用维持药量，或在医生指导下调整药物药量，而不应断然停药。 3．不按照血压波动特点用药 高血压病病人的血压往往在清晨睡醒后迅速上升，中午过后，血压自行下降。早晨容易发生脑出血，而夜间则容易发生脑缺血。若不考虑上述血压变化规律，只是一味地按时服药降压，容易导致清晨血压控制不理想，下午和夜间又使血压偏低。每天清晨醒后一次性服药，可有效防止清晨血压剧烈变化，使血压处于比较平稳状态，因此效果较好。 4．降压过快过低 一些高血压病人希望血压降得越快越好，这是错误的。血压降得过快或过低，会使人感到头晕、乏力，还可诱发心脑缺血的严重后果。 5．不根据具体情况一昧追求达到正常水平 60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，为此偏高一些的血压更有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及病人的具体情况，一味要求降压到“正常”水平，势必影响上述脏器的供血功能，反而得不偿失。正确的做法是，根据病人年龄、脏器的功能情况将血压降到适当水平，特别是老年人，不可过度降低血压。 6、单纯依赖降压药不注重综合性治疗 高血压的病因较多，因此治疗也需要采取综合性措施，否则就不可能取得理想的治疗效果。正确的做法是，除选择适当的药物外，还要坚持非药物治疗，注意劳逸结合，保证充足睡眠，坚持低盐、低脂饮食，适度文体活动，戒烟减酒，避免情绪激动和体重过重等。 【粟秀初摘编自老年常见病防治与合理用药。中央军委保健委员会办公室编印】
二、老年人的高血压特殊要抓住治疗重点 高血压治疗的主要目标是最大限度降低患者长期心血管疾病的总体风险，而这与血 压降低程度密切相关。因此，对老年人的高血压治疗摩遵循一定原则，讲求策略。 1．降压治疗一般需要长期或终身治疗。切忌突然停药、不规律治疗。初始治疗时须逐步降低血压，维持合适的血压水平，尤其在体质较弱的患者中，不宜使血容量明显减少或降压药加量太快。 收缩压控制在什么水平一直是临床关注的重要问题。我们通过纵向研究不同收缩压水平对老年人长期预后的影响显示，收缩压水平在120～139 rnmHg时总死亡率最低，低于或高于此水平均会增加总体死亡风险。最低，低于或高于此水平，死亡率均呈增加趋势。舒张压维持在80~89mmH水平的，死亡最低，低于或高于此水平死亡率均呈增加趋势。舒张压在90rnmHg以上或低于70mmHg均增加老年人心脏病死亡风险。所以临床医生对老年单纯收缩期高血压患者采取积极降压治疗时，应注意舒张压的水平。 脉压应该在什么水平为最理想? 纵向向研究提示，老年人维持脉压差在30～59mmHg可能减少心脑血管病的死亡搴及总死亡率。 2．老年高血压的变异性大，应根据血压的昼夜节律改变，改变血压昼夜节律紊乱的状态(降低夜间高血压)，达到平稳降压。 在降低血压水平的同时也应减少血压的波动。忌急剧降压和血压大幅度波动而影响重要脏器血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗死和脑血管意外。不要因一次诊室测的高血压而随意调整用药量，要参考诊室外或家庭自测的血压，故应多做家庭自测血压，必要时做24小时动态血压测量来指导用药。 3．老年人常有循环异常及靶器官损伤，自主神经功能调节较差，代谢功能退化，药物 易在体内蓄积，引发不良的毒副副反应，所以一定要注意降压药物的相互作用。 对老年高血压患者单一使用降压药效果不佳时(单药治疗只能使约1／3患者血压达标，应采取联合用药，选择副作用互相抵消或至少不互相叠加的降压药联合应用为宜。 4．老年人因机体自我调节血压的能力降低，降压药治疗常易引发发生体位性低压 因此要尽量避免使用客易出现体位性低血压的药物，同时嘱咐病人加强预防措施，变换体位时要缓慢，尤其是从卧位、蹲位起立之时。 （粟秀初摘编自汤哲。老年高血压特殊要抓住治疗重点。北京卫生部健康报。2012-11-30第4版） |
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