 刘京山教授：“我们建议并呼吁临床医生做内镜微创保胆手术，一定要严格按照《内镜微创保胆手术指南(2015版)》来处理患者。只有把手术质量做好了，患者复发率低，手术效果才好。” 访谈专家丨刘京山 北京大学首钢医院普外科主任 “保胆取石”术的前身是开腹的胆囊切开取石术（LCT），是一个历史悠久的手术，但该术式出现过79.88%的结石“高复发率”，故使其在胆囊切除术的发明和普及之后逐渐淘汰。近几年，随着微创手术的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中的广泛运用，“内镜微创保胆手术”（即腹腔镜胆囊切开取石术）再次进入人们的视野。张宝善等一批专家推出“保胆取石”的理念，并以1520例内镜微创保胆取石，15年随访，随访率66.32%，术后复发率2%~10%的数据证实“保胆取石”是一种行之有效的治疗手段[1]。但是，业界对于“保胆取石”缺少高质量的随访对照试验的佐证存在疑虑，至此，胆囊结石的治疗是“保胆”还是“切胆”仍有争议。 指南教你规范操作 支持“保胆取石”的学者将以往结石高复发率的原因归咎于“结石未能取尽”，很大一部分复发是结石残留，而随着腹腔镜和胆道镜等设备技术不断成熟，已经能做到术中取尽结石，故复发率明显降低。 “据统计，仅去年一年时间，北京大学首钢医院的保胆取石手术量就高达500多例”，刘京山教授补充说明，“从全国范围来看，经过20多年的发展，接受保胆手术的医院和医生越来越多，每年完成的保胆手术量在1万人左右。” 随着手术量的逐年递增，手术过程中遇到的问题也越发显现出来。部分开展该手术的医师对手术适应证及禁忌证掌握不严格；手术质量也参差不齐。“保胆手术的最大目的是为了保证手术质量，保证治疗效果，给患者带来最大获益。”刘京山教授强调，“如此才能使患者真正认可保胆取石手术”。如何规范开展内镜微创保胆手术？业界和学会都建议，严格按照《内镜微创保胆手术指南》来完成手术。 遇到“相对禁忌证”怎么办？ 与胆囊切除术相似，在胆囊急性炎症、胆囊壁水肿的情况下，内镜微创保胆手术操作难度加大，术后胆漏风险明显增大。 对此，《内镜微创保胆手术指南(2015版)》明确将胆囊壁厚度大于5 mm作为手术相对禁忌证。即胆囊炎急性发作后需等待胆囊壁的炎症水肿自然消退后，方可实施手术。通常炎症水肿的吸收过程需要1个月左右，而恢复过程中，若患者胆囊炎再次发作，则恢复时间更长。所以，如何预防胆绞痛反复发作，加快胆囊炎症水肿的吸收恢复过程，从而为内镜微创保胆手术创造条件，是目前临床亟待解决的问题之一。 “从预防结石复发的方案来讲，《内镜微创保胆手术指南》明确规定，术后常规要口服一些调节胆汁分泌或调节胆囊功能的药物来预防结石的复发。”刘京山教授对此评述，“寻求更有效地预防结石复发的方案，是目前临床亟待解决的另一个问题。” 就目前临床情况而言，除牛磺熊去氧胆酸等化学药物外，祖国医药，中药也被发现对于胆囊结石复发的预防起到一定作用。 2016年，中国医师协会内镜医师分会微创保胆委员会在总结全国大量的资料和病例的基础上出台了《中药在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石中应用专家共识(2016版)》（以下简称“专家共识”）。该专家共识就“结石复发”的问题寻求更有效的解决方案，指出上海和黄药业有限公司的胆宁片在预防保胆术后结石复发方面具有良好作用。 专家共识有何建议？ 《内镜微创保胆手术指南(2015版)》和专家共识明确规定，内镜微创保胆手术不单是以一个手术就解决患者的问题。术后的生活干预、药物预防也是很重要的组成部分。 术前、术后应用胆宁片对胆囊结石及急、慢性胆囊炎均有一定的治疗作用，能够提高内镜微创保胆取石术的成功率。刘京山教授对此补充：“胆宁片有两大特点，第一它是中药；第二它能够预防术后的胆囊结石复发，能够改善胆囊功能、促进胆汁分泌。从以往的病例来看，胆宁片确实对胆囊结石行保胆手术后结石复发有一定的抑制作用，能够减少部分患者的结石再生。此外，胆宁片不光能够预防胆固醇结石，还能够预防胆色素结石的再生。” “其实，胆宁片在内镜微创保胆手术治疗胆囊结石的整个围手术期都有一定的作用。比如，术前给部分胆囊结石急性发作的患者应用胆宁片，能使这部分原本无法保留胆囊的患者，最后保住胆囊。术后早期，胆囊由于手术的创伤有些炎症，功能下降。胆宁片能够促进胆囊功能的恢复，减轻胆囊壁创伤引起的水肿，减少胆囊结石再发的因素。从术后远期干预来讲，胆宁片能够预防术后胆囊结石的复发，减少胆囊结石的炎症，快速恢复胆囊功能，促进胆汁的分泌。”针对有些人心存“保胆取石后结石复发”的忧虑，刘京山教授坦言“大可不必”。 参考文献 [1] 张宝善, 刘京山. 内镜微创保胆取石1520例临床分析[J]. 《中华普外科手术学杂志》, 2009, 3(1):39-41 |
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