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大塚敬节论腹诊 大塚敬节原著 王宁元译 腹诊是切诊之一，也被称为腹候、按腹、诊腹等，是日本汉方的常用诊法。 汉方医学腹诊的目的，在于判断虚实、确定治疗方针，与现代医学利用腹部诊察判断脏器形态、肿瘤存在等不同。但是，在我们可能的范围内，也进行各脏器形态及相互关系、甚至肿瘤等判断，这些资料有助于治疗方针的确立，所以，也必须掌握肝脏、脾脏、肾脏等触诊法及肿瘤诊察法。但本文以阐述汉方医学独特腹诊法为目的，便略去脏器及肿瘤诊察法。 腹诊也存在多种流派，此处以伤寒派腹诊为主，对与方药治疗有关的腹诊内容进行论述。 腹诊法 腹诊时，首先使患者仰卧，解开衣服充分暴露腹部，双下肢伸直，上肢置于身体两侧或轻松地交叉在胸部。嘱患者身体放松，无需用力。如果于腹部用力，有可能出现引起误诊的胸胁苦满、腹皮拘急等，也可能妨碍腹部振水音的诊察。所以，我的方法是，首先使患者伸展下肢进行腹诊，然后使膝关节弯曲屈，使腹肌松弛，再做一次腹诊。 一般医师位于患者的左侧，用右手进行诊察，但位于患者的右侧亦可。在诊察小腹急结证时，位于患者右侧比较方便。 医生进行腹诊时，如果手凉，应该使手暖和后再诊察为好，如果手凉按压腹部，腹壁会挛缩，可能会影响诊察。另外，诊察腹部时，如果医生一开始就用手指用力按压腹部，患者的腹壁会变硬，或者有被胳肢的痒感，会影响诊察的顺利进行。所以，开始时应当用手掌从胸下向腹部轻柔地安抚，此时便可得知腹壁的厚度、湿濡与干燥的程度以及有无悸动等，然后再逐个诊察各腹征。 还有，腹诊时需要询问是餐后还是空腹，大小便是否通畅等。诊察心下痞硬时要考虑是否刚刚进食等因素。 腹证及其临床意义 腹证是由腹诊来确认的，腹证具有哪些类型，其临床意义如何，本章将论述这些问题。 腹壁的厚薄 腹壁薄，缺乏弹性，甚至用手指可以捏起皮肤，这种情况多为虚证，小建中汤、人参汤、真武汤等适应证患者可见此种腹证。 腹壁厚、皮下脂肪丰富、有弹性的腹部，可见于实证患者。此种类型的患者，如果具有胸胁苦满，则可用大柴胡汤。 但是并非仅仅依据腹壁的厚薄来确定虚实，必须参酌其他症状进行综合判断。 图2，图3 ① 心下 ② 胸胁 ③ 小腹 ④ 胁下 ⑤ 脐下 ⑥ 脐上 心下痞鞕 鞕同硬，如图4， 指心下部位有痞塞感、又具有抵抗的情况。 心下痞鞕为半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、人参汤等应用指征。 心下痞鞕有时与胸胁苦满同时存在，此为使用小柴胡汤、大柴胡汤等方剂的指征。 诊察心下痞鞕时，并拢拇指以外的四指，探按腹部即可，一般可以感觉到抵抗，但无压痛。 心下痞坚 有一种近似于心下痞鞕，被称为心下痞坚的腹证（图5）。心下痞鞕为心下部位即使有抵抗感，也多为具有弹性的抵抗，但心下痞坚为心下部位坚硬如板状且无弹性。心下痞坚腹证为木防己汤的应用指征。 还有一种类似心下痞鞕、心下痞坚，但也并不相同的腹证，该腹证可见于地黄剂适应证患者，从心下部位朝向小腹，具有相同程度的抵抗，上腹部膨隆如狮子的腹部，渐至下腹部则肌肉减少。在八味肾气丸、滋肾明目汤适应证患者中，有表现为此种腹证者。 进行心下痞鞕的诊察时，需要注意患者自己有无胃部或者鸠尾部的痞塞症状。另外，中年以上肥胖皮下脂肪多的女性，即使有心下痞鞕，也可能漏诊。腹壁表面因皮下脂肪软而无抵抗感，但至深部则可以感觉到抵抗，这也是心下痞鞕。需要注意的是，心下痞鞕会在刚进食后变得明显，即使在无心下痞鞕者，也可能在刚进食后表现出类似心下痞鞕的情况。 心下痞 指心下部位痞塞的自觉症状，但他觉诊察无抵抗、无压痛。在主诉心下痞的患者中，多可触及振水音。 腹满 如图6
心下满·心下痞满 心下满指仅仅心下部位的膨满，与腹满不同。心下痞满，指心下部位有痞塞感，同时又处于膨满的状态。有时心下满与心下痞满难以区别。此类腹证，多为茵陈蒿汤、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、五苓散、茯苓饮、半夏厚朴汤等方剂的应用指征。 胸胁苦满 胸胁苦满是指在胸胁部位，患者自觉胀满感，他觉诊察时，医生的拇指从季肋下向胸腔内按押时，如果存在胸胁苦满，手指会有抵抗感，患者会有窒息般感觉而主诉痛苦难受，如图7所示。
胸胁苦满会同时出现在左右两侧，或者仅仅出现在左侧或右侧，但多数的场合会呈现右侧偏强的倾向。胸胁苦满可见于肝脏肿大、胆囊炎等场合，但并非这些疾病时亦可见到。胸胁苦满是使用柴胡剂的重要指征。如图8 腹皮拘急（腹直肌紧张） 古人所说的腹皮拘急腹证，相当于腹直肌的紧张。吉益东洞流派的医家称其为“二根棒”。另外，古人称之为“里急”的腹证中，也有指腹直肌紧张者。 腹直肌如果左右侧同时紧张者，有时存在左或右的一侧偏强而另一侧偏弱的情况。另外，有上部紧张而下部不紧张者，或者与此相反者。如图11 小腹拘急·小腹弦急 《金匮要略》中有“虚劳，腰痛，小腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”条文，所谓小腹拘急，指图13 小腹不仁 小腹不仁指如图15 小腹急结 小腹急结为瘀血之腹证，是桃核承气汤的应用指征。如图16 诊察小腹急结的方法，使患者两下肢伸直，医生并拢食指、中指和无名指，将指头触及患者腹壁，从脐旁斜向左髂骨窝方向，迅速地按搓样移动，如果患者存在小腹急结便会有疼痛的诉说，疼痛剧烈时则会屈膝呼痛。即使是意识不清的患者，也会有皱眉苦脸，甚至做出拨开医生手的动作。 小腹急结多见于女性患者。 小腹满·小腹鞕满 小腹满指下腹部的膨满，小腹鞕满指于下腹部可触及抵抗物，同时具有膨满感。小腹鞕满为瘀血腹证，为大黄牡丹皮汤、桂枝茯苓丸等使用指征。 另外，并无他觉的下腹部膨满，却主诉自觉膨满感者，为瘀血腹证。 小腹鞕满亦有如图17 心下悸·脐下悸 心脏的悸动为心悸，所谓心下悸、脐下悸、水分悸动、肾间悸动者，指腹部大动脉的搏动明显，可以视见，或者他觉很容易触及的悸动。 健康人的这些悸动，在腹底处于沉静状态，若触诊，则呈现为或有或无的程度，所以即使用手轻轻地按抵，也基本上无感觉。 俗称的心口窝悸动为心下悸，脐下部位的悸动为脐下悸（图19）。 对于这些悸动亢进证，可以使用炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、五苓散等。 如图20所示，从脐旁跨及心口窝，可触及棒状明显悸动者，为使用抑肝散加陈皮半夏之应用指征。 心下部位的振水音 医生用手指于心下部位施以冲击时，可以听见水声，此为振水音或者拍水音。振水音屡屡出现于患有胃弛缓、胃下垂、胃扩张等疾病的患者。 振水音为使用人参汤、四君子汤、六君子汤、茯苓饮、真武汤、五苓散、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤、半夏白术天麻汤等方剂指征。 蠕动不安 大建中汤腹证为“腹中寒，上冲，皮起出见，有头足上下，痛而不可触近”，这里所说的是腹部软弱无力，可以经过腹壁看见肠管蠕动的情况。如图21所示， 小建中汤有时以腹直肌紧张为应用指征，但有时也用于与大建中汤相同腹证者。 正中芯 如图22 脐痛 该腹证为葛根汤适应指征，脐痛与正中芯均为作者（大塚敬节---译者注）发现的腹征。如图24所示， (译自《汉方诊疗医典》P45-54)
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