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心脏听诊并非什么尖端的技术，也不需要什么特殊的仪器，更没有什么高深的道理；但却体现了医生对于疾病的病理生理机制完整的理解。 讲者 | 郭静萱教授 北京大学第三医院 整理 | 医学界会议报道组 L小编 演讲题目 | 心脏听诊的艺术 来源 | 医学界心血管频道 4月21日，在第二十届全国介入心脏病学论坛的心血管专科医师培训教程上，来自北京大学第三医院的郭静萱教授带来了题为《心脏听诊的艺术》的演讲，在本次演讲中，郭教授通过几个典型病例，为大家讲解了心脏听诊的重要性。 郭静萱教授 心脏查体是心血管疾病最基本的诊断技术，心脏查体的水平则是心血管医生临床境界最为直观的体现。 心脏听诊并非什么尖端的技术，也不需要什么特殊的仪器，更没有什么高深的道理；但却体现了医生对于疾病的病理生理机制完整的理解。用“妙言至境，大道至简”来形容心脏听诊的地位，似乎再合适不过。 我们一起通过以下病例，体会一下听诊的重要性。 女性，60岁，剑突下疼痛6小时，伴恶心，呕吐、发热。 既往：高血压，糖尿病。 超声心动图：左室壁运动弥漫减低，LVEF 37%。 腹部超声：未见明显异常。 胸片：心影饱满、肺淤血。 TnI：4.2 ng/ml（明显增高）。 NT-proBNP：2750pg/ml（明显增高） 心电图（患者可能是胸痛入院，是AMI吗？） 急诊CCU医生查体示：第一心音有力，不符合急性大面积心肌梗死的查体表现。考虑存在高动力状态，应激性心肌病可能性大。 医生的仔细查体，避免了患者进行导管检查。未行急诊PCI，1个月后超声心动图及心电图恢复正常。 心脏查体看似简单，但真正要在临床工作灵活应用，却并不容易，所谓知易行难。
43岁男性，主诉：胸痛4小时。 心电图可见前壁、高侧壁导联ST段明显抬高，心肌损伤标志物升高，且反复发作室颤，并多次除颤。拟行PCI手术。 导管室接诊医师认为患者反复晕厥无法解释，在导管室门口仔细查体，发现在患者主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音，随即对急性心肌梗死的诊断产生了怀疑。 但是，首次全主动脉CTA并未提示主动脉夹层形成。 由于患者的心脏杂音持续存在，接诊医师仍高度怀疑主动脉夹层的诊断，随即进行了非常细致的超声心动图检查，在主动脉处可看到不典型的漂浮物。 不久患者就出现了剧烈的胸腹痛并向双下肢放射，再次复查主动脉CTA时证实主动脉已发生了全程撕裂，该患者即接受了外科手术治疗。 最后诊断患者为主动脉夹层动脉瘤。 提高心脏查体水平的关键，需要将知识和临床实践中发现的查体异常再与知识相互印证！ 不同疾病体征的变化特点（各个体征易发的时间段、变化的速度等）
女性，82岁，急性下壁、后壁心肌梗死、急诊PCI术后5天，突发呼吸困难，端坐呼吸。 查体：神清，双肺可闻及满布细湿啰音，心律齐，心音略低，心尖部可闻及收缩中晚期喀拉音，及收缩期3/6级粗糙吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。 医生查体后，即判断为乳头肌腱断裂。 急诊床旁超声心电图显示：二尖瓣后乳头肌腱断裂，二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣反流。 男性70岁，3天前晕厥1次。 查体：神清，T ：36.5℃，HR： 55次/分，Bp：120/65mmHg，R ：16次/分。双肺未闻及干湿性罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。神经科查体（一）。 既往史：高血压、持续房颤。 晕厥病因考虑？ 心电图： 房颤，室性逸搏心律，考虑Ⅲ度房室传导阻滞（AVB） 要想到房颤合并晕厥可能有哪些原因？其机理是什么？会出现哪些体征？ 同一症状鉴别诊断的体征特点，注意与其他心脏外体征和病史相印证。
男性，31岁，胸痛4小时就诊，就诊时胸痛已缓解，伴轻微气短。 查体：神清，平卧位，T：36.5℃，HR ：120次/分，Bp：105/60mmHg，R：35次/分。双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。考虑为急性心包炎。 心电图：V1-V5导联ST段抬高0.3mV。 TnI：0.86ng/ml，NT-proBNP ：839pg/ml。 首诊诊断：ACS+心力衰竭。 接诊医师考虑：患者可平卧，但心率增快并呼吸频率增快，与急性冠脉综合征合并心衰表现不匹配。 心脏听诊：P2明显亢进。 血气分析：pH 7.49，pO2： 58mmHg，pCO2 ：29mmHg'。 D-Dimer： 2.63ng/ml(0.3ng/ml)。 超声心动图：右房，右室扩大，PASP： 63mmHg。 CTPA：右肺动脉大面积肺栓塞。 郭教授最后这样说：大道至简，知易行难，知行合一，得到功成。希望每位医生都可以掌握“心脏听诊”这项“至简”的能力！ 专家介绍 郭静萱教授 心血管内科疾病。擅长冠心病、高血压病、冠心病介入治疗，从事血管再狭窄、血管新生机理的研究。 现任国家药品监督管理局药品评审专家、卫生部远程会诊专家、《中国介入心脏病学杂志》和《中国循环杂志》副主编、《中国心血管病杂志》及《临床心血管病杂志》等杂志编委。中华络病学会常委，美国纽约学院和国际心脏研究学会会员。1992年开始享受政府特殊津贴。1992年被评为卫生部优秀教师；自1990年至2007年，先后荣获北京市卫生部及国家教委科学技术进步奖10项、中华医学奖1项，承担“七五”、“八五”、“九五”攻关课题10余项。 发表了《激光心肌血管重建术的实验研究》、《急性心肌梗塞静脉溶栓再通的临床指征及冠状动脉造影的对比研究》等学术文章160余篇，参编《介入性心脏病学》、《心脏病学》、《免疫学》、《血管医学》及《心导管》等著作。 医学界心血管频道将继续为大家带来第二十届全国介入心脏病学论坛的相关报道，敬请期待！
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