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茯苓四逆汤证二则 茯苓四逆汤出自张仲景《伤寒论》第69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”在仲师书《伤寒论》《金匮要略》全本书仅此一条，且言辞简短，显而易见，仲师言犹未尽，令人费解，也颇耐人寻味。 那么，怎样在临床中把握好茯苓四逆汤证的病因病机，而灵活应用患者之身，以挽救垂危呢？ 中医理论众多，门派纷呈，可谓百花齐放，纷呈异彩，各家都用自己的思想、理论阐释了仲景条文，令人眼花缭乱。什么是当今中医的“普通话”呢？本人也有意愿将这仲师茯苓四逆汤短小条文，阐述分明，以达己意，奈何理论大家众多，徒令人增一番目眩，也就免了为是。 发两则病案以阐己意吧。 一案： 一老太，80岁，精神痿靡，神识不清，全身疲乏无力，四肢厥冷，厚衣加身，默默欲眠，时而躁动不安，一手频指胸部，表情难以理解，口渴贪饮无度，冷热全收，小便频数，时而淋漓，时而无尿，虽如此，胃口却尚好，脉沉弱而细，舌质淡，苔稍白腻。心电图正常，血压正常，肺部未见著变。 此老太，近几年，CT显示陈旧性脑部出血点，脑梗塞，右半身不遂，及右侧股骨头坏死，右侧肢体疼痛无奈，尤以下肢疼重，老年痴呆，虽言语模糊，也能免强表达意愿，过去几年曾用过真武汤，疼甚时也加大黄附子汤，有时用柴桂姜合当归芍药散，多次从险象中获生，惟最近几天症状危重，急煎真武汤也无济于事，于是家人准备了后事。 此案在我群展开讨论时，有群友提出使用瓜蒂散，瓜蒂散面对如此机能沉衰病人，喝下去必死。既便真为胸中寒（邪）饮，此时也不能用，大方向错了。也有群友见口渴无度，误以为用五苓散，徒伤津伤液，此病人已伤不起了。 用药：茯苓四逆汤 处方：茯苓20 党参20 附子20（提前煎半小时）生甘草15 干姜20 水煎服 三剂 服一剂1/3后约二十分钟，躁动停止，小便畅利，意识稍清，四肢厥冷减，两目开始稍动，贪饮也略减。 24小时内服了三剂，突然冷汗淋漓，尤以头汗多，顿时引起病人家属恐惧…… 本来服用茯苓四逆，都迅速好转了，既使现今之出汗，各现代医学体征依然正常。 停止服药后，很快汗收，精神好转。那是究竟什么原因造成的呢？ 附子量大有关吗？继续正常服，精神倍健。 是否为瞑眩呢，回答是肯定的，毫无疑问这是瞑眩的好现象。 石膏、栀子、三黄、等都可治疗烦燥不安，与四逆类的躁，通常叫躁动不安有根本性质的区别，如目光呆滞，循衣摸床……只要在临床中有老中医亲点实例一二，不难区别，只口头讲，有时难辨反生糊涂。 二案： 一男童，5岁，诞生不久，父母离异，遭抛弃，由奶奶抚养，瘦骨嶙嶙。 主诉：近六七日发烧不退，食欲不振。 现症：肌肉消瘦，腹大肚圆，全腹膨满，下利清谷，屎臭熏天，小便量大而清，手足逆冷，自汗盗汗，口渴引饮，冷热全收，近几日发热不退，体温38度上下波动，此外精神痿迷，目光呆滞，不眠夜啼，舌淡胖大少苔，脉沉细而弱。 此病孩缘于2周岁一场大病，经住院治疗愈后出院，不久就出现：吃的多，喝的多，拉屎多，尿的多，肚子大，消瘦重，与同龄儿童的身高体重相差甚远，食欲不振，发热只是近六、七日之事。 用药：茯苓四逆汤 结果：二剂，热退口渴减，食欲增，连服半月精神焕发，泄泻止，遂改方为消疳饮一个月，病孩胖了起来停药。
长期腹泻的患者，尤其是小儿，已成西医棘手问题，用抗菌消炎类药物的机会已经丧失，继续应用治疗，会造成更严重的肠道菌群失调，加重患儿水液电解质平衡，从而引起中医所谓坏证，甚至造成更为严重的终身后遗疾患，将使人终身，身心受到摧残。不眠夜啼，不就是烦躁的变异词吗。 当患儿口大渴引饮，冷水不断且下利完谷并存，尿清而多时，大多为水液枯竭。基本上就陷于了阳虚寒的茯苓四逆汤证，当此段得到改善，在徐图治疗脾疳。 小儿脾疳，临床易合并眼疾，古代称疳眼，或疳积泪眼，治法有鸡肝丸或五苓散或日本经方派所创明朗饮（苓桂术甘汤加连车辛），然而这些都是对症疗法而已，其根本治疗法还应该是附子弄玉汤，消疳饮，净腑汤等，以治好小儿脾疳，为治疗的最优治本手段最好。 通过以上两则案例，我们不难理解，也不用经误汗，误下，只要见到精神萎靡，躁动不安，下利不止而口渴引饮以自救的机能沉衰的少阴证，即可使用茯苓四逆汤以解危急，则往往立杆见影，效如桴鼓。 |
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