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在温病的发展过程中，热毒是起主导作用的病理因素，同时，也往往有不同程度的血液瘀滞，甚至存在着瘀血。其与热毒相结，形成了热毒血瘀，也就是热瘀。热瘀的存在对温病的病理变化和预后有重要的影响，孟氏对热瘀的成因、辨治有许多独到见解，其主要观点如下。 （一）成因有虚实之异历代医家对温热病热瘀成因有大量论述，认为热瘀的成因是多方面的。从邪实方面来考虑，有因邪热煎熬，炼血为瘀的；有邪热伤络，血溢成瘀的；有素有瘀血，复感温邪的；有邪热壅滞，血阻成瘀的；从虚的方面来考虑，则是因阴血耗损，脉涩成瘀。这些无疑是外感温热病热瘀的原因，在临床上所采取的相应治疗措施如清热、凉血、化瘀、养阴等法也是必要的。孟氏认为，前人对热瘀的论述是精辟的。不过，从临床和理论上来说，还有一些因素不能忽视。如脏气虚衰、血行失司也是造成温热病热瘀的一个重要因素。特别是在温热病后期，因邪热对脏腑功能的严重影响和所造成的实质性损害，甚至导致脏腑功能的衰竭。这样，心主血脉、脾主统血、肝主藏血、肺朝百脉等保证血行正常的各种功能严重失常，势必造成血液运行无力，血行缓慢，留而为瘀。所以在临床上对温热病处于厥脱状态者，往往可以用参、附等温阳益气的药物配合桃仁、红花等活血化瘀药治疗。而这种因虚所致的热瘀与温病后期阴液耗伤血液不足所引起的血行不畅也是密切相关、相互作用的。因而孟氏指导研究生对益气生津的代表方生脉散治疗因大肠杆菌内毒素引起的ＤＩＣ进行了研究。实验结果表明，该方能加强解除红细胞聚集作用，有效地减轻ＤＩＣ的形成，说明补益脏气有利于血液的运行而减少热瘀的形成。 孟氏还指出，邪热导致的气机壅阻亦与热瘀形成有关。对此，古人有一些用药经验。如《松峰说疫》治疗下焦蓄血证时，在生地黄汤中加入枳实。《医林改错》治疗瘟毒气血凝结而致吐泻的解毒活血汤中也在清热活血药物中加入了柴胡、枳实。孟氏认为，邪热导致气机壅滞，会加重对脏腑功能的影响，致邪热更难透解，要予以重视。他所指导的研究生在实验研究中发现，在清热解毒、活血化瘀、滋养阴液等药物中配合枳实等疏理气机药物，对于改善热毒血瘀状态下动物的多项病理变化指标有促进作用。由此也可反证，气机壅滞是温热病中热瘀形成的因素之一。 上述，孟氏从虚实两个方面对温热病热瘀形成的原因进行了补充，这不但丰富了温病病因学理论，而且对临床治疗有重要的指导意义。 （二）程度有轻重之分在近年的中西医结合研究中，瘀血及活血化瘀法是一个热门，除了在这一方面中医理论和治疗方药有许多值得研究的内容之外，对瘀血的检测指标较易做到客观化也是一个重要的原因。现代研究表明，在温热病过程中，往往会出现血液流变学指标、血凝学指标、微循环等方面的异常，这些与瘀血都有密切的关系。据此，有的研究者提出，在温热病的各个阶段都不同程度地存在着瘀血，也就是有着热瘀的病理。对这一点，孟氏指出有几个问题应予以注意： 一是实验室检测指标与中医瘀血诊断标准的关系。实验室检测从微观角度发现血行之异常，这无疑是可取的。但如把这些检测指标作为诊断瘀血的惟一标准，那也是不全面的。因为中医对瘀血的诊断有其独特的标准，按照中医学理法方药一致的要求，诊断为瘀血就要投用活血化瘀的药物。显然，在卫、气分阶段，即使在血液流变学、血凝学、微循环等方面有所异常，但多数情况下按中医辨证，尚不能诊断为瘀血或热瘀证，也没有必要用活血化瘀药物。相反，在某些情况下，虽然实验室检测不支持瘀血的诊断，但按中医辨证仍可诊断为瘀血，并当投用活血化瘀药物。如近年有许多报道，温热病在卫气分阶段已有血液粘度增加及微循环异常，这虽然提示血液运行出现了某些障碍，但尚不能据此而认为已有瘀血存在，当然也不须用活血化瘀药。而在温病后期，特别在发生了血管内弥漫性凝血后，处于低凝期或纤溶期之时，实验室检查可发现血液粘度和血液凝固度下降，即处于出血倾向，但此时按中医辨证仍属瘀血，仍须投以活血化瘀之品。所以不能把实验室的一些凝血倾向指标都称之为瘀血，这样才能有效地指导临床治疗。 二是区分瘀血形成和瘀血倾向而指导治疗。孟氏认为，温热病血液运行障碍可分为瘀血形成和瘀血倾向两类情况。如温热病伴有瘀血，因有邪热，可诊断为热瘀。如仅在实验室检测指标上发现了“高凝、高粘、高聚”等异常，而没有明显的瘀血征象，可称为瘀血倾向。对瘀血形成者，既要清热凉血解毒，又要活血化瘀。对于瘀血倾向者的治疗，是否要用活血化瘀药应根据具体情况而定。如属一般的卫、气分证，瘀血在病理变化中不起重要的作用，可以不用活血化瘀之品，通过清热解毒、攻下热毒等，其瘀血倾向也可得到纠正。某些气分热毒炽盛之证，或邪热有内传营血趋势者，在瘀血的明显临床征象尚未出现之时即配合使用一定的活血化瘀之药，可以提高疗效。这是对传统辨证用药的发展，实验和临床证明，用之得当是有效的。但这并不是说，一见有关血液的实验室指标的改变就可诊断为瘀血证而必须使用活血化瘀的药物。 （三）治热瘀当开思路一是治疗热瘀应循“治病必求于本”的原则。温热病热瘀成因很多，在治疗时，必须首先祛除瘀血形成的因素。如因邪热亢盛，血液受煎熬，血络破损而血外溢，阴血耗伤，从而形成瘀血者，应首先着眼于清热解毒。热毒得去，就可有效地阻止热瘀的产生。否则，虽用大量活血化瘀药物，忽略清热解毒，邪热不去，热瘀是不可能清除的。对于因阴津血液大量耗伤而导致血脉枯涸，血行不畅而形成瘀血者，同样，也应从补充大量的阴液入手，才能有利于瘀血的消除。 现代医学的输液疗法能快速地补充阴液，诚为一种热瘀的有效疗法。但补阴药物所具有的保护机体、抑制病原微生物、退热、抗炎、改善血液运行状态、调整体内的免疫功能等作用却是输液疗法所不能替代的，两者可以互补。 二是其他治法也有活血化瘀之效。孟氏指导研究生开展了有关热瘀证治法如清热解毒、活血化瘀、疏理气机、养阴生津、补益元气等对热瘀动物模型的作用机理的研究。结果表明，这些治法中有许多方药对改善和治疗瘀血或瘀血倾向有很好的作用。从而说明，这些治法既有治本作用，又具有一定的活血化瘀作用。如对处于热瘀状态的动物模型分别用清热解毒方（银花、连翘、黄连、黄芩）、滋养阴液方（生地、玄参、麦冬）、活血化瘀方（赤芍、丹皮、桃仁）和通畅气机的枳实煎汤内服，发现都能抑制体外血栓的形成，而其中以滋养阴液方的作用最强。在对１２种中药进行体外抗血小板聚集作用的试验中也发现，其中血小板聚集抑制率最高的是生地、连翘等非活血化瘀药，其作用都强于赤芍、丹皮、丹参、郁金等传统活血化瘀药。这些实验结果提示，对瘀血的治疗不能只着眼于所谓的活血化瘀药。孟氏指出，对中药进行归类是为了便于学习，但切不可认为归于那一类就没有其他方面的作用。所以，研究治疗热瘀的方药，乃至于治疗各种瘀血证的方药，不应局限于中药书上归于活血化瘀类的药物。 三是治疗热瘀应注意多种治法的配合。治疗热瘀证，除了用传统的清热解毒和活血化瘀法外，还应在辨证的基础上与多种治法配合。孟氏指导的研究生在实验中也发现，清热解毒、滋养阴液、活血化瘀、补益元气、通畅气机等法在配合后多有协同作用。如在凉血活血方中配合甘寒养阴之品后，其退热效应、减轻组织损伤、改善凝血机制等作用得到明显增强，而且对大肠杆菌内毒素所引起的血小板和白细胞减少能起到抑制的作用。又有实验表明，清热解毒或养阴生津方中配伍活血化瘀药后，能明显改善血液流变学和血小板聚集率等指标。因此，不应拘于单纯的一、两个治法，要在辨证的基础上，根据热瘀证病机，结合科研成果，注意配合养阴生津和调理气机药物，每能取得较好的疗效。 综上所述，孟氏对热瘀本质及其治法的认识在前人的基础上有了进一步的发展。特别是他指导研究生进行的研究，对热瘀本质和治疗机理有了深入的阐发，对瘀血证和活血化瘀法的研究作出了重要的贡献。 想免费系统的学习中医，微信关注：国医研习社。 |
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