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汤坤标治疗下肢深静脉血栓形成学术思想（上） 张学颖 整理 1.治疗下肢深静脉血栓形成 1.1识病因病理 静脉壁的损伤、血流滞缓和血液高凝状态是DVT发生的三大因素，任何单一的因素不一定导致本病的发生，而本病的形成是这三种因素共同存在和互为因果的结果。 1.2辨病机证候 下肢深静脉血栓形成属祖国医学“股肿”范畴，古文献中“瘀血流注”的早期症状和“脉痹”、“肢肿”、“胫肿”、“恶脉”的某些证候与之相似。血瘀湿阻是DVT的基本病机。早期患肢广泛肿胀、疼痛，皮温增高，或肤色潮红，为瘀兼湿热，以实为主；后期患肢肿胀朝轻暮重，皮肤营养障碍，为气血耗伤，和/或阳虚水泛，以虚为本。 1.3论临床治疗 宏观上以哲学观点为指导；临证时从整体观念出发，灵活运用中医理论，坚持辨证论治的原则，衷中参西，内外合治，多法并举，以活血祛瘀、利湿消肿、降粘涤痰、消栓通脉为治疗大法。早期因邪致栓，攻邪逐瘀以治其标；后期邪衰体虚，补虚活血以固其本。急则不离祛邪，缓则不离扶正；以祛邪开其路，扶正善其后。 临证时常以活血化瘀为治疗大法，灵活变通，有如下四个特点：其一，活血化瘀，兼以益气行气；其二，破血逐瘀，善于运用“三虫”（水蛭、虻虫、地鳖虫）；其三，血瘀湿阻，祛瘀勿忘利湿；其四，血瘀血虚，重用当归、黄芪、丹参。活血化瘀简要概括为如下五法：①清热活血法；②利湿活血法；③通下治血法；④活血破瘀法；⑤补虚活血法。以上所述活血祛瘀五法，基本包括了中医中药治疗股肿的内治法则，一般可单独使用，但临床上通常是数法合用。 股肿早期以瘀血兼湿热者为多，故清热利湿活血法用之较多；中期瘀热内蕴、热毒炽盛者，活血化瘀常与清热解毒，通下热结法合用；瘀肿疼痛难消者，常需活血破瘀、攻坚散结；疾病后期瘀血常与气血亏虚之症并见，又当活血祛瘀配合补气养血，温肾助阳。又因气血关系密切，投活血药每与行气药同用以增强疗效。另外，据临床观察和药理研究，活血化瘀药物的治疗作用与其用量大小有一定关系。如苏木一般用量是活血药，若增加到15g以上就有破血作用；红花用10g常作破血药，小剂量应用则只有活血作用，用治股肿时用到20g，则效果显著，无不良反应。因此，用活血化瘀法治疗DVT，应从整体观念出发，严格辨证论治，合理、准确选用药物和剂量，以提高治疗效果。 1.4谈预防调护 主张以动为贵，以通为用，合理饮食，劳逸结合的十六字要诀。 对于长期从事站立或久坐位工作的中年人，应及早注意釆取预防措施，包括适当的下肢运动，如间歇性抬高肢体，每天2~3次，每次15~20min；同时做足背机械的背屈运动，或在小腿部位采用弹性压迫、按摩等，以帮助静脉血液回流。下肢有肿胀作痛，夜间小腿经常挛急者，尤应重视。尚可经常热敷局部，以促进血液循环。对于长期卧床和术后卧床患者，应指导其在床上做适当的下肢屈伸和踝关节的背屈运动；长途坐位乘车船者，也要注意活动下肢，意在发挥下肢肌泵作用，促进静脉血液回流。 对高凝和高粘滞血症患者，应及早降脂、降粘、活血化瘀治疗，以控制血液高凝。可根据临床具体情况使用丹参、当归、红花、桃仁、赤芍、水蛭、虻虫、地龙、地鳖虫等中药组成汤剂或应用当归祛瘀片、复方丹参片等成药来减轻血液凝聚性，防止血栓形成。 合理的膳食结构是预防DVT的一项重要措施。因此提倡合理饮食，荤素搭配，少食辛辣及膏粱厚味，免生湿热，以防本病。 过劳或过逸会致血瘀而为本病的致病因素，故应劳逸结合，动静结合，合理调适，以防致病。 1.5讲注意事项 早期诊断，及时治疗是取效的关键；利湿消肿当从健脾着手；清热利湿少佐温通之药；急性期卧床制动，保持大便通畅是防止肺栓塞的重要措施。 下肢深静脉血栓形成因发病部位不同，症状、体征各异，临床往往被忽视，以致误诊、误治或失治者常见。尤其是小腿肌肉静脉丛血栓形成和小腿深静脉血栓形成，因病变范围小，症状体征均不明显，常由小腿深静脉血栓形成向上漫延发展为混全型时才被发现，而失去了早期治疗的良好时机。因此，本病早期诊断，及时治疗是取得疗效的关键。 DVT的主要临床表现是下肢肿胀。《素问至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。据此认为本病的发生与脾关系密切。若感受外湿，内伤于脾，或脾气素虚，运化失常，水湿内困，湿郁化热，浸淫血脉与肌肤，脉络瘀阻而为DVT发病的重要致病因素。故利湿消肿时，当从健脾利湿着手，勿过于通利。 DVT急性期以下肢肿胀、疼痛、皮温增高、浅静脉扩张为主要表现，其主要病机为瘀血阻滞，湿热下注，或热毒炽盛。治当活血祛瘀、清热解毒、利湿消肿，常以寒性活血祛瘀药物和苦寒清热利湿之品组方。但应注意，因血有“得寒则凝”之性，故应在大队苦寒药物中少佐温通之品，如桂枝之类以防其弊。 积极防止肺栓塞是DVT综合治疗的重要组成部分。除常规的预防措施外，DVT急性期卧床制动，杜绝局部按揉，保持大便通畅具有其积极意义。因下床活动，局部挤压和便秘时用力排便，增加血管外周压力，可促使血本栓脱落而诱发肺栓 塞。中药汤剂中应佐大黄适量，意在逐瘀血，通积滞，泻实热，推陈致新。便秘者生用，后下；燥结者伍芒硝以软坚下结；无便秘用酒制大黄以润肠活血消瘀。 1.6指导临床科研 汤坤标老师坚持以医疗为中心，医教研相结合的方针，积极开展临床科研工作，指导和参与完成科研项目10余项，分别获省、市科技进步奖。 （待续） |
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