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作者：段然 单位：重庆医科大学附属第一医院  肩难产见于的发生率为0.5%-1.0%，是一种产科急症。当发生肩难产时我们的目标是预防胎儿窒息与臂丛神经损伤等严重的并发症，同时避免发生物理损伤(如新生儿骨折，母体创伤等)。本文解读了2012 RCOG及2016 CNGOF的肩难产指南。 一. 肩难产的最佳定义为：头位阴道分娩时，胎头娩出后经过轻柔的牵引仍无法将胎儿娩出，需要额外的产科干预来完成分娩。根据从胎头娩出至胎儿躯体娩出的间隔时间≥60秒这一客观指标诊断肩难产目前尚未采纳。 二. 肩难产的高危因素包括既往有肩难产史、母亲患有糖尿病、母亲肥胖、分娩时的孕周、产程过长、器械助产及巨大儿。其中既往有肩难产史及巨大儿将显著增加肩难产的风险。但大部分的肩难产缺乏可观的数据进行风险评估和预测，因此接生人员必须时刻警惕肩难产。
三. 肩难产的产前预防包括运动、饮食、孕期体重控制及治疗这几方面，通过减少巨大儿的发生率来降低肩难产的几率。 ①建议在孕前及孕期进行体力活动来减少一些肩难产风险因素的发生。 ②建议超重或肥胖女性(BMI≥25)运动与饮食方法(高纤维或低升糖指数)结合，有助于降低巨大儿的发生和适当减少孕期体重增长。 建议妊娠期糖尿病（GDM）患者采用标准糖尿病饮食(25-35kcal/kg/day，包含40-50%的碳水化合物，3次主餐，2-3次加餐)，有利于预防巨大儿的发生。 不推荐正常BMI女性通过高纤维或低升糖指数饮食来预防妊娠期糖尿病或巨大儿。 ③正常BMI女性孕期建议增重11.5-16kg来减少巨大儿风险。建议肥胖病人重视控制孕期体重增长。 ④建议患有GDM的妇女推荐妊娠期糖尿病的特殊治疗(饮食控制、自我血糖监测、必要时的胰岛素治疗)来降低出现巨大儿和肩难产的风险。 四. 对于有肩难产高危因素的计划分娩，两篇的指南的意见存在一些差异：  五. 肩难产的处理要点： ①常规轴向牵拉被用来诊断肩难产，其他方向的牵拉应当避免在肩难产中应用。 ②在处理肩难产的过程中应告知母亲及工作人员避免加腹压。 ③McRoberts操作（屈大腿法）可作为松解嵌顿肩部的最初方法。McRoberts操作结合耻骨联合上加压成功率可达50%以上。手加压时应注意同时向下方(耻骨下方)和侧方(朝向婴儿脸部或胸骨)对前肩加压。（一线操作） ④如果McRoberts操作结合耻骨联合上加压仍不能松解嵌顿肩部，此时可考虑尝试娩出后肩或阴道内旋转或四肢着地法。（二线操作） ⑤产妇情况良好的情况下多次尝试一线及二线操作失败后考虑使用三线方案。作出要进行三线方案时必需要十分谨慎，以避免增加一些不必要的母亲发病率和死亡率。 ⑥实施会阴切开术可利于娩出后肩和其他内部操作，但其本身并无益于松解前肩，且会增加会阴损伤。一般在进行尝试娩出后肩或阴道内旋转时可考虑行会阴切开。 ⑦如果胎儿以足月且先前氧和良好，通常在窒息损伤发生风险增加前，操作者有多达5分钟的时间进行操作。 ⑧肩难产处理完毕后应考虑到母体并发症的可能性。娩出后儿科医生应对新生儿进行系统地检查。应将本次分娩情况、相关处理及后续注意事项与新生儿父母沟通。 ⑨应注意完善肩难产的医疗相关记录，其中记录当胎头娩出时胎头的方向对鉴定胎儿到底是前肩还是后肩受损是很重要的。 ⑩应定期进行临床演练，临床演练后，使用恰当处理技术的情况显著增多，使用不恰当技术的情况显著减少。 此类操练可以提高对肩难产的识别和处理技能，有某些证据表明该操练可以改善新生儿结局（减少臂丛神经损伤发生）。 来源 | 重庆围产（chongqingweichan） |
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