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胃癌根治术中十二指肠残端加固缝合问题 中国实用外科杂志2017,37(4):386-387 于吉人（浙江大学医学院附属第一医院胃肠外科） 十二指肠残端处理是胃癌根治手术的关键步骤之一，处置不当极易导致发生十二指肠残端漏、出血等并发症，轻则增加病人痛苦、延长住院时间、增加住院费用、延误病人全身化疗及其他后续治疗时机，重则导致病人死亡。笔者认为，恰当的残端加固缝合技术是减少甚至避免十二指肠残段并发症发生的关键环节。笔者单位在胃癌根治手术中常规行十二指肠残端的加固缝合，达到了有效避免十二指肠残端并发症发生的效果。在开放和腹腔镜胃癌手术中十二指肠残端加固缝合方法大致相同但略有差异：（1）开放手术及腹腔镜手术均采用内镜直线切割闭合器切割离断闭合十二指肠残端，选用6排钉钉仓，钉仓长度60 mm，钉体高度2.5 mm；闭合后十二指肠残端保留3排钉，成钉高度1.0 mm。（2）内镜直线切割闭合器击发前停留>15 s，对切割组织进行压榨，达到理想成钉高度，形成平滑一致的切割吻合线。（3）开放手术时，采用3-0丝线间断垂直褥式内翻缝合浆肌层，加固十二指肠残端，针距及边距均约5 mm；而腹腔镜手术时选用3-0免打结线连续垂直内翻缝合浆肌层，加固十二指肠残端，针距及边距亦约 5 mm。两种缝合方法均要求适度的缝合张力，既要将残端两侧的浆肌层靠拢对合，又要避免组织切割及缺血。总之，在内镜直线切割闭合器闭合十二指肠残端的基础上，进行十二指肠残端浆肌层加固缝合能有效减少胃癌手术十二指肠残端并发症的发生，提高手术的安全性。 徐泽宽（南京医科大学第一附属医院普外科） 发生十二指肠残端漏时，若合并胃十二指肠动脉假性动脉瘤，可引起腐蚀性动脉瘤破裂大出血，导致病人死亡。十二指肠残端漏的主要发病机制为：（1）营养不良或营养支持欠佳，导致残端愈合不良。（2）术中血管离断过多或保留过长，导致十二指肠残端血运较差，难以愈合。（3）十二指肠局部炎症、水肿或瘢痕导致组织脆弱，影响残端的确切缝合。（4）残端缝合欠佳，例如，缝合过松、内翻不完全可导致十二指肠残端愈合不良；缝合过紧或过密则影响残端的局部血运，甚至导致残端组织坏死。（5）胃肠吻合口输入袢梗阻导致十二指肠内压力过大，可致十二指肠残端破裂。术中对于十二指肠残端的处理是预防十二指肠残端漏发生的关键因素，术中采取有效预防措施可以明显降低术后发生十二指肠残端漏的发生率。十二指肠残端的常规处理方法包括：双半荷包内翻缝合法、倒刺线内翻缝合法及大荷包包埋等。根据笔者中心的临床经验，术中行十二指肠残端包埋可以显著降低十二指肠残端漏的发生率。荷包包埋不仅加固了残端闭合线，也可以将部分浆膜损伤的十二指肠肠壁包入荷包，进一步降低残端漏的发生率。笔者认为，腹腔镜十二指肠残端包埋选择“大荷包”包埋可能更具优势。 王振宁，邢亚楠（中国医科大学附属第一医院胃肠肿瘤外科） 十二指肠残端漏和出血是胃癌根治术后常见并发症。目前，笔者中心在胃癌根治术中采用直线切割闭合器处理十二指肠残端，然后全层缝合加固。采用该方法后，未发生十二指肠残端漏和出血。但在遇到如下情况时应仔细操作，并选择适宜的钉仓和缝线。（1）全身性疾病［如糖尿病、肝硬化、营养不良（低蛋白血症）、长期应用激素及免疫抑制状态等］影响创口愈合。（2）胃癌伴有幽门梗阻，十二指肠壁呈炎性水肿、增厚状态，应选择金色或绿色钉仓，缝线应采用可吸收带针缝线，打结应为外科结，避免缝线切割损伤肠壁。此时，肠管质量差，应尽量避免浆肌层的包埋操作，否则可能造成肠壁更大的创伤。（3）直线切割闭合器闭合十二指肠残端后，如发现残端浆膜破损，应仔细全层加固缝合，但须注意操作带来的二次损伤可能。总之，由于切割闭合器械的进步，胃癌根治术后十二指肠残端可以采用全层缝合加固，不再行浆肌层加固。 李子禹（北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心一病区） 胃癌根治术中十二指肠残端的处理是长期存有争议的问题。对于残端关闭不满意者，如存在残端吻合口缺损、出血或残端十二指肠壁损伤等情况，应考虑加固缝合。但是，如残端离断位置低难以完成满意的包埋缝合，是否还需强行加固缝合呢？可能此时合理的引流更为关键。另一方面，残端关闭满意者是否也需要加固缝合呢？其实一直没有确凿证据提示双层缝合较单层具有优势，这可能与十二指肠残端漏一旦发生后果严重有关，大部分术者出于心理因素而坚持加固缝合，甚而延续至腹腔镜胃癌手术。笔者认为，残端关闭满意者加固缝合的必要性值得商榷，尤其是随着腹腔镜技术的推广和吻合器械的不断发展，手术操作精细度的进一步提高增加了残端关闭的可靠性。加固缝合具有一定主观性，且在腹腔镜下操作更增加了复杂性。笔者开展腹腔镜胃癌手术以来，对于残端关闭满意者从不进行加固缝合，迄今残端漏的发生率<1.0%。此外，亦无文献数据支持加固缝合更具优势。因此，笔者倾向于腹腔镜胃癌手术时不必常规行十二指肠残端加固缝合；而且，即便开放手术对于残端关闭满意或十二指肠离断位置低、加固困难者也无必要执着于包埋缝合。残端漏的发生率低给相关研究也带来了一定困难，持不同观点的学者如携手合作可能会为循证医学证据的获得提供捷径。 李勇（广东省人民医院普外科） 在胃癌根治术十二指肠残端处理方面，无论是开放还是全腹腔镜吻合，越来越多的术者选择应用闭合器，纯手工的残端缝合逐渐减少。笔者认为，十二指肠残端的处理应根据术式的不同和闭合器型号的不同而加以区别对待。（1）开放手术中，无论使用何种品牌和型号的闭合器，由于十二指肠残端术野的显露非常容易，无论何种加固方式都显得非常容易和可行，建议进行加固缝合。（2）现在临床常用的有单边3排钉仓的闭合器和单边2排钉仓的闭合器，如果选择3排钉仓的闭合器，闭合相对牢固，而2排钉仓的闭合器闭合效果相对较弱，进行加固缝合更加有意义。（3）如果选择全腹腔镜吻合，一般使用单边3排钉仓的切割闭合器，闭合牢固。无论何种加固方式，腹腔镜下的操作均难于开放手术，缝合的角度、进针的深度和打结的力度以及操控性均较差，本身肠壁相对薄弱的十二指肠容易产生撕裂，增加了残端损伤的风险。临床上使用的倒刺线硬度较高，加之连续缝合，在收紧线的过程中，容易产生线的切割伤。抛开其他因素，无论手术技巧多么熟练，腹腔镜下残端的缝合在3排钉仓已经很安全的情况下无疑会额外延长手术时间，削弱全腹腔镜吻合的优势。若术中发现十二指肠残端少许渗血，可予钛夹、生物夹夹闭加固。 揭志刚（南昌大学第一附属医院普外科） 十二指肠残端的处理是胃癌根治术行BillrothⅡ式吻合或Roux-en-Y吻合时的关键步骤之一，而十二指肠残端漏及出血是其严重的并发症之一，也是术后死亡的主要原因。随着切割闭合器的普及，对于十二指肠残端是否需要加固缝合，临床产生了不同的看法。笔者认为十二指肠残端有必要加固缝合。（1）对于残端出血的意义：虽然目前使用直线切割闭合器止血效果较可靠，但仍有少部分病人残端会发生出血。相较于单纯的电凝止血，加固缝合止血往往更加可靠。（2）对于预防十二指肠残端漏的意义：引发十二指肠残端漏的原因很多，超声刀热损伤、切割闭合器闭合不牢靠、残端局部血运不佳、输入袢压力过大等均可导致其发生。加固缝合可增加十二指肠残端强度，提高抗张能力，在输入袢梗阻时，可在一定程度上预防残端破裂。 加固缝合可消除局部血运不佳和闭合不牢的隐患。具体加固过程中建议行浆肌层包埋，尤其是残端两头为残端漏高发区，必须包埋。在残端条件较差时，不建议强行包埋，因为线结张力过大反而容易导致浆肌层切割损伤，增加漏的发生风险。此时，可继续向下游离十二指肠，行充分的Kocher切开后再行残端加固。 针距的把控往往也是关键，一般控制在3 mm左右，缝合不宜太密，以免导致残端缺血坏死。 黄华（复旦大学附属肿瘤医院胃外科） 确保十二指肠残端血供，防止空肠输入段梗阻，均为十二指肠残端漏的重要预防措施。笔者主张加固缝合，但应视十二指肠残端的具体情况而定，不可一概而论。对于肿瘤距离幽门环较远，十二指肠残端长度足以缝合包埋者，可行浆肌层缝合做单荷包整体包埋残端。如十二指肠残端较短，不足以整体包埋，笔者习惯用3-0可吸收线全层间断缝合加强。如肿瘤靠幽门环较近，十二指肠残端极短紧贴胰腺，则不做任何加固缝合，此时的加固缝合往往会不可避免地在胰腺组织内进针，反而会增加残端漏发生的风险。对于水肿明显的十二指肠残端加固缝合更应慎重，特别是不宜做浆肌层缝合，此时刻意加固缝合十二指肠残端反而会因为残端局部张力使肠壁组织撕裂，针孔渗漏。如十二指肠残端合并溃疡瘢痕，术中发现闭合不满意，则不应勉强加固缝合，宜直接行十二指肠残端造口，且须注意，造口管旁边必须放置腹腔引流管，因为十二指肠液自造口管旁漏出较多而造口管引流量较少的情况并不少见，一定要有预见性，充分引流可避免再次手术。 （2017-02-20收稿） |
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