|
杨传华 原山东中医药大学附属医院（山东省中医院）院长 1962年出生，医学博士，主任医师、二级教授、博士研究生导师。曾任山东中医药大学附属医院院长，山东省“泰山学者”特聘教授，国家中医临床研究基地首席专家，国家中医药管理局中医心病学学科带头人，国家中医药管理局重点研究室主任，国家中医药管理局“十一五”重点专科老年病协作组组长、高血压协作分组组长。 高血压中医分级诊疗的问题，概括起来总结这么几点：第一，提高西医技术水平：制定标准的指导思想，不亚于同级别综合医院；第二，提高中医服务能力：人员结构、饮片质量、自制剂的研发和调剂；第三，加强基于健康管理服务规范和技术规范的中医药知识和技能培训；第四，医保支付及时同步；第五，上下联动的机制、通道便捷；第六，医疗卫生机构内部流程的文化增值。
今年（2015年）新的医改提出，首先要解决的问题就是看病难和看病贵。何为看病难，患者千里迢迢到北上广看病，一号难求，三甲医院都是人满为患；何为看病贵，药非常贵，病也非常离奇，造成了医患关系的紧张，大家知道，咱们每个医院最头疼的问题就是医闹。这种医患矛盾非常突出，已经上升为社会矛盾。 今年的70号文《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，前后好多文字，概括起来就是八个字，第一是资源下沉，资源包括哪些资源？我们医疗队伍加强集团建设，包括指导意见提到的多点执业。第二是患者分流。很多常见病、慢性病、多发病需要在基层解决。 到2020年，分级诊疗基本上要完成以下四个方面，就是16个字：基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动。 三甲医院定位就是危急重症和疑难病症诊疗服务，还要接受其他医疗机构的转诊，对其他医院进行技术指导。进修就不用说了，最重要的就是规培。 三级综合性医院、二级医院、各类专科医院等，要提供较为复杂疾病的诊疗服务，要承担一定教学科研任务，接受基层医疗卫生机构转诊。 基层医疗卫生机构，上面叫医疗，下面乡镇都叫卫生院，为什么叫卫生院？最大的不同就是它有公共卫生管理的职能，要提供公共卫生服务，一般常见病、多发病的诊疗服务，服务社区和乡村。 2015年12月1号，国家卫生计生委发布了《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，12月2号新闻就公布了这个通知。其中有5个附件，有一个《高血压分级诊疗服务中医技术方案》，这个方案就是我们做的，今天重点给大家解读一下这个。 我们的任务是今年（2015年）3月份、4月份分别召开两次会议，在制定方案的时候，我们首先对中医在高血压部分要解决哪些问题，我们有哪些特点要搞清楚。高血压大家都知道，西医的一些药物就能解决一部分问题，中医药能解决哪些问题？
1、中医药的特色优势
2008年，国家把基地放到我们医院，就讨论这个问题。中医药的特色优势，概括起来有这么几点： 第一是多层次、多靶点、个体化的整体调节效应。我们承担了科技部的专项项目，在研究中间发现，西医所有的靶点，中医都有靶点，西医没有的靶点，中医也有靶点。但西医把血压下来了，可能副作用让患者受不了了，比如某个药降压比中药快，但是到第十年头发白了，到第十五年人傻了，这是通过长时间的观察发现的。我们要适度降低并稳定血压，让患者每天切一片药丸或是喝一碗中药汤。患者有差异，血压在每天当中有波动，有夜间血压，有晨间血压，这些血压西医怎么调整？就是调理降压药的服用时间。那么中药一般都是早晚两服，上午半服，下午半服，降压不是很猛烈，但是降下来以后持续时间比较长。 第二是改善症状。 第三个是减少降压药物引起的不良反应。现在降压都是西医和中医联合降压，这个西医用得非常普遍，但是非常离谱，我们对13家西医使用中成药进行统计，发现他们都不辨证。
2、中医药防治高血压的主要目标 提高现有疗效，做到优势互补，从而产生新合力；显著改善个体的生活质量；促进降低群体的致残率和病死率；进一步减轻国家和社会的中远期疾病负担。
1、高血压中医分级诊疗服务目标 诊疗服务的目标，我们做哪些事？ 一是充分发挥“三师共同服务”作用，基本管理都在基层、在社区，每个患者量几次血压，一级管理、二级管理、三级管理，在区域内的患者是不是全都管理到位了。 二是指导患者早期预防、合理就医和规范采用中医药疗法，中医药哪些方法？除了内服药以外，还有我们中医的外治法。昨天还交流过这个事，全国16家基地，唯独我们建了社区服务，跟基层交流的时候，发现他们迫切需要中医药服务，就有人说我的小孩从来不用西药，感冒发烧的时候用中药非常“神”，基层这种理念在早就有了，很可惜我们各级医疗机构往往以收入为目标，来了就挂瓶，这种情况非常严重。 三是充分发挥中药特色优势，这个标准里面，特色优势和大家讲得非常清楚，包括什么时候用中医药干预。 四是提高血压达标率。 五是降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。
2、高血压中医分级诊疗路径
分级诊疗有基本的一个框架。
前面最大的正框：基层医疗卫生机构（如图一）。作为一个高血压患者，到社区、村卫生院进行诊疗的时候，要检查评估，要初步辨证，要进行病史采集等，比如通过CTC检查（注：循环肿瘤细胞检查）是15块钱，但是那里面基本上没有中医什么项目。到上面，发现危险因素、靶器官损害 、合并临床疾患。 初步评估以后，要进行危险的分层，比如高血压，有的是低危；如果有单块，属于中危；假如出现某些情况，可能就是高危。有的虽然血压级别很低，但是合并症不一样，危险层次也不一样。危病情稳定的要进行分级管理，维持治疗长期达标。 需要进一步辨证治疗的，要转到上行医院，就是二级以上中医院，为什么？因为基层的中医药服务不完善，需要进一步评估危险分层，可能一些设备没有。如果是高血压急症，比如颈动脉有斑块，锁骨下面有斑块，这个需要转到我们医院，进行靶器官诊疗干预。这个需要转上来，不光西医转，我们中医也得转。还有继发性高血压，这个在基层基本不能完成鉴别诊断，必须转上来。最后一个是难治性高血压，这个必须转到上级医院。 到第二个大框里面，所有转上来的患者要进行辨证，检查、评估、治疗，治疗后病情稳定的要转回去。 这样整个双向转诊的路径大家就明白了，在第一个框里面完成哪些事情？一是基层首诊，二是双向转诊，三是急慢分治，四是上下联动，就是前面讲的16个字。不光是高血压，所有的双向转诊都是这样的路径。 3、高血压中医分级诊疗的流程
双向转诊的基本流程（图二），最前面就是基层医疗机构，然后到乡镇卫生院和县级医疗机构，最后到城市医院。接到下级医院转诊的电话，医生应该及时安排转诊患者的住院治疗，这是转入的流程。转出是什么流程？患者病情稳定，符合转诊条件的，要征求科主任的意见和患者的意见，然后转出去，要充分尊重患者的自我选择，这个地方是矛盾点，比如和医保怎么衔接，国家可能还要出台相关的政策。 第二块是下行医院和上行医院，也就是县级中医院和三甲医院，我们要在确保患者安全的条件下，送到上级医疗机构，这里面我们写得非常简单，但是转诊的路径远不止这些，这些就需要我们院长八仙过海，各显其能。
4、高血压中医分级诊疗的双向转诊标准
上转至二级以上中医类医院的标准为： 经规律TLC及中医综合干预3个月后仍为正常高值血压（130-139/85-89mmHg）的高危人群；正常高值血压，很多人不知道这个词，这个叫临界高血压，你比如说90是定位舒张压高血压，85到90就是高位，这个必须进行生活方式进行干预，但是我们三甲医院坐诊的时候非常头疼，这些要在基层解决的问题没有解决就到你这来了，比如减肥、戒烟、戒酒。还有基层医疗卫生机构不能提供高血压中医辨证治疗或中药饮片服务的，进行综合辨证是一个难题，这类患者要转上来。还有经中医综合治疗1～2个月后，血压未达标或症状未改善者。 社区初诊高血压患者，包括以下情况之一：患者年龄小且血压水平达3级、高血压急症/次急症患者、怀疑继发性高血压的患者、妊娠/计划妊娠/哺乳期患者。比如现在想要二胎的，血压高一点吃什么药，这个在基层不能解决，要转上来。 社区随访高血压患者，包括以下情况之一：按规范化治疗方案用药2～3月，血压不达标者、血压控制平稳后出现血压升高并难以控制者、血压波动较大，临床处理有困难者、随访过程中出现新的严重临床疾病、服用降压药物后出现难以解释或处理的不良反应者、高血压伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。 这是往上面转的标准，各位院长、主任要把握好这个标准。 下转至基层医疗卫生机构的标准：诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者；诊断明确、现代治疗方案确定的病情稳定患者；诊断明确、中医治疗方案确定（特别是不需要辨证汤剂）的病情稳定患者。
5、高血压患者的筛查、诊断与评估 前面讲的内容是我报告的核心，关于高血压患者的筛查、诊断与评估，大多数项目是在基层完成的，这个和西医是一样的。
6、高血压患者的中医治疗 这个方案就是给各级医疗机构提供的高血压患者的中医诊疗方案。包括四个证候 ：肝火亢盛型、痰浊互结型，阴虚阳亢型、肾气亏虚型。（如图三）
7、高血压的分层分级管理 一级管理，这里强调一下中医，下面红色的部分（如图四），一级管理是3个月一次，二级管理2个月，三级管理是1个月一次。
8、患者并发症及合并疾病的筛查 合并疾病的筛查，我们中医和西医一样，辨证频率是两个月一次，检查至少两次，要在二级以上的中医院。
9、分级诊疗服务工作实施过程中的问题
分级诊疗存在的问题就是：转诊手续繁琐，群众不满意；基层就医人数增加不明显；宣传不到位，引导向基层医院就诊的群众信任基础差；医保报销比例差别不够大。 如何解决问题呢？1、建机制：签订双向转诊协议，每所二级以上医院至少与5所基层医疗机构签订双向转诊协议，每所基层医疗机构至少与2所二级医院签订双向转诊协议；2、定程序：完善双向转诊程序，建立双向转诊的绿色通道，确保医疗服务的连续性，三甲综合医院门诊病人来自下级转诊的占比达10%以上，三甲综合医院下转住院患者占比不低于2%；3、抓落实：建立组织机构，及时报送信息，加强监督落实。 总之，高血压中医分级诊疗的问题，概括起来总结这么几点： 第一，提高西医技术水平：制定标准的指导思想，不亚于同级别综合医院；凡是转到西医院的患者，都要能转到我们中医院来，这就是把中医院的诊疗技术和西医院的诊疗技术放到一个水平上，但是我们中医院的院长们知道，我们是不是和他们一个水平？可能有的做得好一点，有的差一点。 第二，提高中医服务能力：人员结构、饮片质量、自制剂的研发和调剂；这类疾病主要是基层，县级中医院，人员结构，饮片的质量，自制剂的研发和调剂。饮片质量和自制剂质量都要提高，我们一点不亚于他们，但是怎么和他们竞争的问题。 第三，加强基于健康管理服务规范和技术规范的中医药知识和技能培训。 第四，医保支付及时同步。 第五，上下联动的机制、通道便捷；以前打电话，现在用微信联系，一个患者从首诊到转诊有几十个过程，每个环节都要有温馨的提示。 第六，医疗卫生机构内部流程的文化增值。要让患者感觉你这个医院是最好的医院。 我今天的汇报到此结束，有不足之处请批评指正。■ 版权声明：本文为院长在线原创内容，版权归院长在线与作者共同所有。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。 |
|
|
