北京协和医院神经外科魏俊吉教授：神经重症患者围手术期细节管理要点

编者按

近些年，我国重型颅脑外伤患者的救治水平不断提高，但由于地域性差异的原因，部分基层医院对此类患者围手术期细节的管理参差不齐。如术前体位的选择；术中术后血压的管理；感染的控制；去除骨瓣大小的意义；有关脑积水合并颅骨缺损患者的探讨；出凝血功能障碍患者能否急诊手术；神经重症患者内分泌功能低下是否得到足够的重视等等。

在2017年3月10-11日召开的上海市神经损伤与神经重症监护论坛上，北京协和医院神经外科的魏俊吉教授对此做了解答。

魏俊吉教授

1. 头位的选择

头低位体位：目标是升高颅内压。常见疾病有硬膜下血肿钻孔引流术，颅骨修补术其中的特例：VP分流术后的颅骨修补。

头高位体位：主要针对颅内高压患者，适当抬高头部可降低颅内压6-10mmHg。

2. 血压管理

血压太低可造成术后脑梗塞；血压管控不力，可引起部分患者术后继发性再出血。应重视术后血压的管理：如创伤性、感染性、心源性、医源性（外伤性尿崩症的识别和治疗，严重负平衡导致的容量亏空）引起的血压紊乱，确保MAP>80mmHg。

3. 减少及杜绝神经外科感染

应规范化消毒和围手术期管理，减少医源性的感染，有关中枢感染应可持续性治疗。如患者有明确有感染，应果断去除移植物。2014欧洲微生物及临床感染大会A级证据推荐：应绝对避免高血糖，保证围手术期的正常体温，术后充足的氧供应，皮肤消毒的酒精处理。

4. 有关脑积水合并颅骨缺损治疗

先分流后修补，可能会过度分流，因此阀门的选择极为重要。先修补后分流，则会引起二次手术创伤及继发性的颅高压等。如修补分流一期完成，部分患者颅骨修补后积水消失，感染风险的代价增高，硬膜破损SAH后的堵管可能随之增加。

5. 出凝血功能障碍患者围手术期管理

对于凝血障碍或术前长期服用抗凝药物的患者，应在术前积极补充血浆或凝血因子后手术。如血友病脑出血患者，术前应查八因子活性，并输注凝血八因子2400U后，开颅手术。术后继续补充2400U至术后三天。如心脏支架手术后半年的患者，长期服用双抗，紧急输血小板及新鲜血浆后，急诊手术。

6. 关注神经重症患者并发的内分泌功能低下

临床发现，相当一部分患者存在内分泌功能低下，如高血糖：最高达28 mmol/l；尿崩：>10000ml/d；快速心率；体温升高；高钠血症：最高达176 mmol/l等。上述因素的存在，均可造成循环不稳定。建议积极对症处理。如循环泵弥凝，去甲MAP 95 mmHg，胰岛素控制血糖；HPA低下时，补充氢化可的松60mg，甲状腺素150 ug等。

会议花絮：

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