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病例拾粹
病例一 患者为中年男性，影像学检查提示左侧大脑半球占位，累及颞叶及岛叶。术中左侧大脑中动脉（MCA）M2~3破裂，进行止血及MCA修复。术后6 h泵注尼卡地平2~5 mg/h，患者血压依旧偏高。随后加大剂量，术后1~4 d泵注尼卡地平5~15 mg/h。术后4~5 d患者出现大面积脑梗死，意识转为昏迷，GCS 5分，行去骨瓣减压术，减压效果不好，患者转为深昏迷，GCS 3分，无自主呼吸，脑干反射消失。 病例二 患者为青年女性，后颅窝占位，病变累及斜坡及鞍区。手术切除过程中损伤基底动脉主要分支，为避免血压过高，术后1~2 d泵注尼卡地平5~15 mg/h控制血压，患者血压控制较低。考虑血压过低造成的不良预后，术后3~4 d降低尼卡地平泵注剂量，将血压维持在相对偏高水平。术后7~10 d患者恢复良好，术后2周出院。术后1个月mRS 2~3分，术后3个月mRS 1分。 脑肿瘤患者围术期血压管理
脑出血是临床常见的疾病类型，起病较急且病情进展较快，具有较高的致残率以及病死率。脑出血患者发病之后血压明显升高，且发生脑岀血的患者多伴有高血压病史，发病之后颅内血压以及血管调节系统也会发生改变。由于证据的缺乏、病种的不同以及个体差异存在，神经外科患者围术期血压管理存在很大的不确定性。脑出血急性期的强化降压治疗不能改善患者预后，需根据患者个体情况进行降压。因此多模态监测在神经外科围术期血压管理中具有很重要的意义，在缺乏监测的情况下，切忌盲目降压。 专家点评 刘宝来教授 顽固性高血压患者术后的血压控制极其困难，尼卡地平因具有易于配制、不良反应较小、保护心率、应用范围广等优势被应用于神经外科手术的术后血压管理。 孙君昭教授 颅内病变引起颅内压升高会反射性导致患者血压增高，鞍区病变影响水钠潴留后也会反射性引起高血压，因此需要针对不同的临床情况进行个体化降压治疗。患者在降压同时也要保证脑灌注压正常，将血压控制在合适的区间内。 病例拾粹 首都医科大学宣武医院曲鑫教授分享“高血压脑出血术后血压的管理”。
基本信息 患者7 h前无明显原因出现左侧肢体肌力下降，无其他症状。当地医院行颅脑CT示：“右侧基底节区脑出血”，急诊以“脑出血”收治入院。患者有高血压病史2年余，家属诉血压最高可达160/90 mmHg，未规律口服药物，近期未系统控制血压。术前诊断为右侧基底节区脑出血、高血压病3级、双肺轻度坠积性肺炎，拟行开颅显微镜下颅内血肿清除术。 治疗过程 患者术中血肿清除效果满意，术后采取镇静镇痛、抑酸及预防癫痫治疗，降压策略采取尼卡地平注射液50 mg纯液泵入。术后第二天拔出气管插管，撤离呼吸机，患者生命体征基本平稳，右侧肢体肌力约5级，左侧肢体肌力3级，待患者拔管后，逐步改为口服降压药物，后转院进行康复治疗。 高血压脑出血的血压管理 脑出血患者大多数都伴有高血压，急性期血压升高可以增加血肿扩大的风险，血压低于150 mmHg可以预防这种风险的发生。一般脑出血患者急性期收缩压（SBP）降到140 mmHg可使患者得到良好的预后，收缩压>220 mmHg 的脑出血患者应采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5~15 min进行1次血压监测避免血压波动。脑出血急性期推荐静脉给予快速降压药物，尼卡地平降压起效迅速，且能够有效平稳维持术后血压，是围术期理想的降压药物。 专家点评 杨中华教授 高血压患者脑出血的管理需要关注早期（<24 h）血压管理与术后血压管理。早期血压管理主要关注点在于血压过高会引起患者血肿扩大，血肿扩大是患者不良预后的重要因素，早期血压管理也对患者脑出血部位周围水肿情况产生影响，但在此方面尚无明确的研究成果出现。高血压脑出血患者血肿清除之后，颅内压基本会降至正常或接近正常水平，此时将血压控制低一些，对于患者预后是有益的。脑出血患者术后血压管理还有很多亟待解决的问题，需要我们进行更深入的研究和探讨。 王嵩教授 血压管理是一个全学科的问题，神经外科与神经内科由于脑出血和脑梗死类似的疾病会更加关注血压变化，但血压变化同时反应全身的变化，不论是内科、外科或是ICU需要从全方位考虑患者的血压管理。在降压的同时还要考虑患者是否存在不适感，并进行相应的处理。近些年，我们可选的降压药物逐渐增多，对于顽固性高血压通过联合用药也能够取得良好的降压效果，这要求我们实施更加精准化和规范化的血压管理，使患者获得更好的治疗效果。 讨论
曹卫东教授：肿瘤患者术后血压管理的重点？ 赵经纬教授：一般要求严格控制血压波动，因为血压波动过大造成的再出血或水肿可能会导致再开颅手术，因此此类患者的血压控制较为严格，一般要求控制在140 mmHg以下。 曲鑫教授：患者血压控制在140 mmHg以下是指有创血压监测的血压目标还是无创血压监测的血压目标？ 杨中华教授：血压140 mmHg是以袖带压为标准，但有创血压监测较为准确。另外，将血压降至140 mmHg只是针对小血肿患者的指南建议，对于有大血肿的患者是否需要将血压降至140 mmHg以下尚无明确结论。 会议尾声，曹教授进行大会总结。他表示，神经重症患者的血压管理既“简单”又“复杂”，简单在于现在多种类型的降压药物给我们提供了更为有效的降压策略；复杂则体现在不同患者的血压管理应采取不同的降压措施，进行个体化治疗。尼卡地平作为一种快速起效的降压药，可提供平稳降压效果，值得临床推广。 |
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