咳嗽13

咳嗽病 成因多 清金肃降是常法

内外实虚细磋摩

例一 王某 男 49岁 南京电子管厂工人

初诊1982.11.1：?咳嗽多年，遇寒加甚。最近连日上夜班，触冒风寒，旧病骤剧。咳嗽气急，痰涎甚多，恶寒战栗，随之高热 (送至某医院急诊，经检查，诊断为慢性支气管炎并发急性感染。用青、链霉素，激素等治疗，因药物过敏反应，转中医就诊)。

诊时病已第三天，尚然咳嗽甚剧，气息急促，恶寒发热(体温39.5℃)，头额稍有汗，摸之不温，身无汗，身困拘急。神识微见迷糊，烦躁不安，自诉胸闷微痛，咯痰不爽，痰多稠沫，中夹晦黄痰片。不欲饮食，大小便不畅。舌淡，有紫气，苔薄腻罩微黄； 脉弦细数。分析病情，此为新感引动伏饮，兼夹郁热为患，属于咳嗽的表里寒热错杂证候。盖由伏饮之体，胸阳本为不足，而风寒所伤，肺气更被郁遏；邪郁则生热，热不得泄，还迫于肺，以致寒热纠葛，肺气?；?；郁，出入升降之气被阻，所以寒热不解，而剧咳气迫如此。表气不宣，里气更郁，内犯心肺，所以神色迷糊，烦躁不安，胸中微痛，亦相应而致。饮与热结，势有结胸、气痹之变! 急与祛邪宣肺，化饮泄热，开通气机为治。大青龙汤加味。

麻黄(先煎)4克 桂枝10克 炙甘草3克 生石膏(先煎)25克 光杏仁 (打) 10克 生姜10克 姜半夏10克 赤芍10克 黄芩10克 石菖蒲5克 矾郁金10克 茯苓10克 陈皮5克 (2帖，一昼夜服完)

二诊11.3： 药后得透汗，寒热已退，咳嗽大减，痰亦少。惟感神困欲睡，形虚畏冷，欲得温饮。小便已畅，舌苔薄黄已化；脉细微弦。这是药病相当，邪却饮化之象，殊为转机佳兆，法当治标顾本。

桂枝10克 白芍10克 炙甘草3克 生姜5克 大枣3个 姜半夏10克 陈皮5克 茯苓10克 赤芍10克 黄芩10克 姜川朴3克 光杏仁 (打) 10克 炮姜2克 (3帖)

三诊11.6： 连进桂枝汤加味合二陈法，调和营卫，化其痰饮，病情进一步好转，神气清爽，知饥欲纳，咳嗽仅晨晚为多，并能起坐活动。咳痰亦爽利，胸脘觉舒。大便已三日未解，今天得大便，更见轻松。惟尚动则易汗，欲得温暖，气虚之象又显。舌色转润，质尚隐紫； 脉细。邪去正怯，自属情理中事，再为补脾益肺，温化痰饮，两顾为法。异功散合苓桂术甘汤。

炒党参10克 茯苓10克 白术10克 炙甘草3克 姜半夏10克 陈皮5克 桂枝10克 黄芪皮10克 炮姜3克 姜川朴2克 红花5克 生姜5克 大枣3个 (5帖)

四诊11.11： 诸症悉平，精神恢复，仅晨晚尚有咳嗽，但痰唾已少。舌苔薄白，紫气见减；脉细，按之有滑象。肺脾之气渐复，痰饮亦已向化，调理巩固为法。前方去川朴；加当归10克，黄芪皮改黄芪。(5帖)

此病来势急，治疗得法，退亦较快，药服完后即去上班。嘱用香砂六君丸合杏苏二陈丸作日常调理，整个冬令没有复发。

按： 寒饮久咳，又感新邪，成为表里寒热错杂证候，这在秋冬或冬春季节，很为多见。余在临床所遇的，病情尚有许多差别。其一，如果寒饮又感风寒，同气相求，往往多从寒化，成为表里皆寒之证，治以小青龙汤，收效较快，亦少反复。但有时邪遏气郁，亦能转从热化。不过，这种发热，属于外感病变的一般规律，即寒邪郁而为热，如上述病例，用大青龙汤解表泄热，也能迅速见效。但须注意，这并不是寒饮已从热化，观其邪热退后，寒饮咳嗽的本证又显露了，需要用温化之药，这一点是明显的区别。其二，寒饮兼有轻度感染，饮郁化热，前人所谓 “阴凝之处，必有伏阳” 证候，病情又不一样，能够缠绵很长时间，痰不化，热不甚，但又退不清，亦不能从汗而解，这又有其特点，余在临床，每参小青龙加石膏汤、杏苏二陈加黄芩等用药方法。一方面化痰止咳，一方面又兼以泄热，亦能取得疗效。其三，更有内留伏饮，外感风热，成为寒温夹杂证候的，处理就较棘手，虽然大法总是先祛新感，后治寒饮，但祛风清热，轻剂不易见效，重则又碍宿饮，很多掣肘。余常先用清解方法为主，略参一些化痰除饮之品，如二陈诸药，这亦是一种标本兼顾方法。待外感解，发热退，再着重治其痰饮咳嗽。但这里亦有复杂情况，因为风热多伤阴津，有些病例，虽然邪气已去，但遗留燥、湿两存的病情，即痰饮逗留多湿，而伤津又见燥象，证候错杂。此时对于温肺化饮之品，要有所节制，而且还要适当顾津。余每仿照张景岳的金水六君煎方法，以沙参、麦冬、蒌皮等换熟地； 或者取叶天士的用异功散去白术，加白芍、生山药，以及参酌于异功散与麦门冬汤之间的用药方法，因而获得疗效的。总之，在临床处理，切忌简单从事，而要别标本、分缓急、抓主症，妥善处理加以治疗。例如上述诸证，不同于一般外感，能够刻期见效，往往缠绵反复，须经过几个回合，才能平复。杂证之难，就在于此，宜多加以琢磨。

例二 金某 女 44岁 南京市人民政府干部

国庆节后发病，因晚间受凉而致。喉中燥痒，干咳无痰，痒甚咳甚，晨晚为剧。其咳始终无痰，得温饮略舒； 咳甚气逆，甚至小便自遗，胸膺隐痛，咳声嘶急，有时涎中见血丝。如此延至来年春暖，其咳才止。多方医药，未能向愈，至今已历四年。舌净苔薄，有津； 脉细见弦象。此凉燥束肺，气逆致咳。治以温润其气，肃肺止咳。用辛润理肺汤(自拟方)。

带节麻黄4克 带皮杏仁 (打，去尖) 10克 甘草6克 桔梗5克 佛耳草 (包) 10克 橘红5克 当归10克 炮姜4克 生姜5克 (5帖)

二诊： 因为药方见效，自己连服八帖，喉痒除，咳大减，睡眠安熟。舌苔薄，脉细见滑象。肺温气降，佳兆。原方续进五帖，巩固疗效。追访两年，病未复发。

按： 此方是自拟方，其用药大意，以甘草干姜合当归生姜，温胸中之阳，并能辛润肺气，解除凉燥； 同时，甘草干姜与当归生姜相合，亦有调和营卫之意，营卫和，其表亦解。甘草与当归，各自都能治咳。如千金甘草汤，即以一味甘草治肺痿。《别录》亦谓甘草能 “温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽”。《本经》治咳逆上气，列为当归的首功。此药味辛性温，富含油性，最善温润，理肺止咳。以上一组药，为方中主药，从凉燥束肺的病机考虑的。麻、杏、草、桔，是三拗汤与甘桔汤合方，能利咽喉，治咳嗽，作为对症下药；与前一组药同用，能相辅相成。佐以橘红、佛耳草，利咽止咳，实际与麻杏草桔是重复用药，加强治咳的作用。因为久咳之病，与暴咳有殊，必须重复用药，药乃有力 (孙思邈语)。又，《医门法律·咳嗽门》有五拗汤，其方即三拗汤加桔梗、荆芥。

此病的特点，舌净苔薄，不糙不腻，有津液敷布； 脉细见弦象，而无数象。虽为干咳，但绝无燥热伤阴之征。如果误认为温燥伤肺，投以甘寒柔润之剂，则阴药可能反致肺气抑遏，咳更不爽，病情亦就更复杂，延久难愈了。

临床运用，如果喉中燥痒较甚，咳频不止，每为凉燥郁闭于表，肺气不展，可加荆芥5克，枇杷叶 (包) 10克。如果咳声呛急，生甘草再加3克，甘以缓之。亦有喉痒干咳，呈过敏状态，一年四季都发，一接触过敏原，其咳即剧，反复无常。即以荆芥、防风各10克，换麻黄。过敏每属风象，并有体质因素，可配伍三豆汤 (即黄豆、绿豆、赤豆各10克，甘草3克，煮汤连滓饮服)，能益脾解毒，增强抗过敏作用。如咳而遗尿，为肺气不能下及，失于收敛，宜加五味子3克。五味子合甘草干姜，能益肺气而摄下焦。如咳引胸痛、胁痛，是肺气闭郁，络脉失和，可加广郁金10克，桃仁泥5克。如兼见咳血，并非火迫，每为咳震络伤，可加荆芥炭5克，广郁金10克。由干咳渐变为咳而有痰，痰出咳减的，每为病情好转之象，是肺气畅达，驱邪外出了，不必加药。如果痰较多的，可加法半夏5克。病情好转，应逐步减少辛散之品，防止辛散肺气。本病的治疗，不要多用镇咳药，无论中药、西药，往往镇咳无效，反致胸闷憋气。

例三 张某 男 60岁 化工厅离休干部

初诊1986.10.4： 天气骤凉，干咳又作，喉中燥痒，咳声呛急，小便自遗，晨晚为甚，不能安眠，已经七日，始终无痰，经治无效。自感形寒，但不发热，喜得温饮，纳谷尚可。据述此病去年曾经发过，秋季作咳，冬季未愈，至今春才平 (医院检查，诊断为慢性支气管炎，前列腺肥大，无特殊疗法，迁延至今)。舌净苔薄，脉弦。病属凉燥咳嗽，治以辛润理肺方法。

带节麻黄4克 带皮杏仁 (打，去尖) 10克 甘草9克 桔梗5克 佛耳草 (包) 10克 橘红5克 当归10克 炮姜4克 生姜5克 (5帖)

二诊10.9： 药后病情基本向愈，喉已不痒，咳亦大减，小便亦正常。惟晨晚其咳尚发作一阵，但稍有痰，咳亦较爽，入睡即平，舌苔薄白，效议出入为治。原方去橘红、炮姜、生甘草； 加炒党参10克，炙甘草4克，大枣3个。(5帖)

三诊10.19： 据述接服前药二帖，诸症即平，服完五帖，诊其一切正常，亦无肝阳偏旺之证。遂与归芍六君加款冬花、紫菀，当归重用，调理巩固，迄今并无反复。

例四 韦某 女 47岁 1425所医生

初诊1983.7.8：?咳嗽已五月余，咽喉作痒，阵发剧咳，咳甚并且恶心欲吐； 痰出白沫，时或不爽。面目浮肿，形体疲乏，诸治不效。脉细，左手有滑象； 苔薄，舌边多齿痕。脉症合参，咳久肺虚，已涉损证，但风邪尚然逗留，不能单从虚证考虑，此为不足中尚有余邪，即肺虚夹邪咳嗽。治宜表里兼顾为法，先侧重于祛邪。止嗽散出入。

炒荆芥5克 白前10克 前胡10克 紫苏3克 茯苓10克 法半夏10克 陈皮4克 炒白术10克 炙甘草3克 炒当归10克 冬瓜子皮各20克 (5帖)

二诊7.14：?咳嗽略减，但尚咽粘痰多，咯出不爽。这是病久气怯，肺邪不易清撤之故。原议再进。原方去白前；加矾郁金10克，炙紫菀10克。(5帖)

三诊7.22：?咳嗽大减，泡沫痰已极少，但改为透明痰块，又见咽干作呛，下午面部有烘热。这是气阴两虚，余邪又有燥化之象，所以近日汗出较多，但皮毛又畏风，似乎感冒而实非外感。脉见细滑，苔薄质嫩，舌边有齿痕。转为顾本，兼调气阴，辅以理肺。

炒荆芥5克 炙诃子皮5克 炙甘草3克 苦桔梗5 克佛耳草 (包) 10克 枇杷叶 (包) 10克 法半夏10克 橘红5克 茯苓10克 炒百合15克 炒山药15克 生黄芪10克 炒麦冬10克 (5帖)

四诊7.29：?咳嗽又减，仅偶尔发作，每由咽喉干呛引起，多在晨晚二时。泡沫痰和透明痰块均已化净，面烘热、易汗出之症亦几平，面目浮肿亦退。不过在咳时喉中有腥气，肺虚显然。再步效议，促其康复。原方去佛耳草、枇杷叶； 加炒当归10克，冬瓜子 (杵) 20克。(5帖)

药后诸症均除，眠食如常，原方再服五帖，以资巩固。

按： 此证属于肺虚夹邪咳嗽，而肺虚又是由于久咳不止所致。明确主要病机，所以一路邪正兼顾。开手侧重祛邪宣肺，以治其咳； 获效以后，转重扶正，治咳亦以开阖肺气，止嗽解郁为法，取《丹溪心法》 以荆芥与诃子同用。半年之咳，终于收功。回顾先前所治，只知见咳治咳，所以不效。不求甚解，如何能获寸功?应引以为戒。

例五 沙某 女 67岁 上海闵行

初诊1998.10.2： 喉痒咳嗽，反复发作，已经年余，多种检查，肺与气管，没有发现问题。其咳似有过敏性，无论受凉或受热，尤其不能闻油烟气，否则可以立即发作，一发就是兼旬不止。咳嗽始终无痰，咳多胁肋间痛。中西药均欠效。食欲日差，每餐不到两许。饮食品种亦越来越少，深怕吃坏。形体痿弱，面色虚黄，目下胞肿。近来头面五官均作痒。总顾虑是否有难名之疾。舌苔薄白； 脉细见涩象，按之少力。

分析证候，病起风邪上受，延久肺脾两虚。肺虚易招感，所以形体畏寒，久咳不愈。脾虚则纳减少运，营卫气血渐损，所以力疲神萎，正不胜邪，出现过敏症，头面空窍肌肤作痒。因为病久不愈，治疗宜分两步走，先顾标，再治本。顾标法为辛润理肺，兼以运脾。

炒荆芥10克 防风10克 薄荷(后入)4克 炒牛蒡子 (杵) 10克 苦桔梗7克 炙甘草4克 当归10克 桃仁泥10克 杏仁泥10克 橘红5克 茯苓10克 厚朴花5克 炙枇杷叶 (去毛，包) 15克 (5帖)

又三豆汤： 黄豆10克，绿豆10克，赤豆10克。每日一剂，连汤带渣分作两次饮服。

用药大意，干咳作痒，总有风燥之象。所以用荆、防、薄、蒡，祛风利窍； 甘、桔、当归、桃、杏、杷叶，润肺止咳； 甘、桔与牛蒡相合，又能清利咽喉。因为干咳时久，久病必然络瘀，所以润其燥，还须和其络，因此当归合以桃、杏仁，可以和营通络。朴花、橘、苓，开胃运脾。配合三豆汤，补脾胃，清热解毒。目前认为有增强免疫功能，抗过敏作用。一方以黑豆换黄豆。

二诊11.20： 前方连续服用10余剂，咳嗽大有好转，基本不咳了； 惟天气寒凉，喉部又有些作痒，时剧咳几声，但不影响睡眠。胃口亦比前好了，饮食量与品种，都有增加，并感有味道，想吃了，体重亦有些增加。时入冬令，背脊发冷又作，自感冷从脊骨发出，欲得温暖 (此病已经多年，今年似乎提早发作)。平时迎风流泪 (有眼睫倒毛，泪管堵塞)，不能提携重物，否则尿频尿急 (尿检正常)。转为治本，肺脾肝肾兼顾。

黄芪15克 防风10克 白术10克 炙甘草4克 桔梗7克 当归10克 桃仁泥10克 杏仁泥10克 紫菀10克 款冬花10克 橘红5克 茯苓10克 桂枝7克 (5帖)

又，金匮肾气丸两瓶，杞菊地黄丸两瓶。常规量。

每日服一种，3～5天更换服另一种，淡盐汤下。

例六 邵某 女 50岁 工人 南京古坪岗

初诊1998.11.18： 感冒风寒，又值秋冬凉燥时节，以致形寒啬束，头额昏胀，鼻流清涕，干咳少痰； 有时咯痰亦不爽，质多清稀，已经匝月不解。咳频则气促，小便自遗，大便又艰解。有时脘胀，纳谷乏味，寐不安熟。脉细而浮，苔薄白。此为表邪犯上，肺气不宣，又影响及于中下焦。论治仍当先解其表，兼和肺胃。

荆芥10克 防风10克 川芎7克 白芷10克 紫苏10克 前胡15克 陈皮10克 姜夏10克 茯苓10克 炙草4克 炒炽壳10克 当归10克 生萝卜片50克 (7帖)

按： 此病看似简单，外感咳嗽而已，但实际病情较复杂。外感是风寒与燥邪并存； 其内又三焦之气通涩不和。所以其症形寒头胀，鼻流清涕与干咳少痰兼见，寒燥错杂。同时，上焦气逆作咳，中焦气滞脘胀，下焦又前滑后涩，一身脏腑之气逆乱。邪正纠葛，以致其病延经匝月而不能向愈。扼其要领，用解表和中兼行方法。荆、防、芎、芷祛邪，紫苏、前胡理肺，配伍甘草、当归，辛甘与辛润协和，发散风寒，又能润燥，以解其标。二陈伍以枳壳、萝卜，和中行气，亦合紫苏、前胡、甘草、当归以治其咳，作为本方的重点，亦是三焦不和，执中焦以理上下的一种方法。是否有当，观效再商。

以后因来询问其父之病，问其咳嗽如何，据述上药服完，诸症已平，不咳，小便亦正常，所以停药了。

例七 张某 男 31岁 市百货公司职工

初诊1984.10.25： 干咳咯血，已经多日，偶然发现舌面剥蚀一块，色赤，自感病非一般，惊而就医，诊治六日，医药少效，转来门诊。据述人秋以来，常见懒倦身疼，但尚无妨起居。天气暴暖，发生干咳，咳多无痰，嗌干，口舌干涩，身热，不恶寒。咳甚咯血，量少色鲜。心烦少寐，有时梦遗 (曾经胸透，右上肺有钙化点，余正常，有结核病史)。精神紧张，到处探问，是否有危害性。诊时面色淡红，皮肤干燥，舌心芤剥，质赤少津，苔薄微黄，脉细滑，稍弦。据证分析，此为两感咳嗽，外感时邪，引动伏温； 是先内伤而后感邪，肺肾两伤，气逆作咳，咳震络伤。治宜清肺养阴，表里兼顾。方用清肺养阴止咳汤 (自拟) 加味。

冬桑叶10克 薄荷 (后下)5克 桔梗5克 甘草5克 杏仁 (打，去皮、尖) 10克 黑山栀5克 淡豆豉10克 生地10克(上二味同打成泥) 百合15克 炙百部10克白 茅花10克 (3帖)

另： 鸡蛋黄一个，打碎，冲入药汁服。

二诊10.28： 药后咳嗽见减，得微汗，身燥热亦较和，咯血日少，精神稍安。惟尚寐差梦遗，小便黄赤。病有转机，效议出入再进。前方去黑山栀、豆豉； 加朱麦冬10克，盐水炒黄柏10克。(3帖)

三诊11.1： 干咳几平，咯血亦止，夜寐安熟，嗌干舌燥全除。惟舌心尚芤剥。这是温邪已解，阴津尚未尽复，再为养阴善后。

生地10克 百合15克 川石斛10克 麦冬10克 太子参15克 炙甘草3克 桔梗3克 五味子 (打) 1克

鸡蛋黄一个，打碎冲入药汁服。(5帖)

以后又连服五帖，诸症悉平。

按： 两感咳嗽，前人很少论及，临床观察，此病并不少见。两感所指，是谓既有时温外感，又有伏温内伤阴津，表里交相为患。多见于入冬、初春两季。其证候，大都是干咳无痰，气温暴暖，其咳亦甚； 咳甚则咯血，量少色鲜，或在涎中带血。嗌干喜润，舌面干灼，小便赤涩。自感身热，但不恶寒，发热亦不甚。其特异的，就是舌心芤剥，如鸡心舌，质赤欠润，脉滑。而且兼症较多，在男子时有梦遗，心烦寐差，甚时并见心悸。在妇女，则多影响月经早潮，或血量增多，白带多。病程长短不一。气候温燥，见症较重，治不如法，拖延时间亦较长； 天气转寒，诊治及时，其病亦自好转。如果咯血多，遗精烦躁的，病情就较复杂，要另作考虑。妇女月经量过多的，亦要多加注意。

此病辨证要点： 一是发病有季节性，大都在秋深入冬，春初、天气暴温时节发作。二是见症特殊，一开始即见舌心芤剥，色赤欠润，干咳而嗌干，这是一般疾病所无的。三是类多兼症，男子易见遗精，妇女月经量多，这是心肝肾受伤所致。总之，是伏温伤阴之变。

清肺养阴止咳汤用药大意，取桑、薄、甘、桔、杏仁，辛凉解表，理肺止咳。栀、豉、生地，尤其豉、地同打，能清热并从阴中透出伏温。生地、百合、鸡子黄伍用，兼顾肺心肾三脏之阴，与上二组药配合，轻灵解表，不碍其里，清养阴津，亦不致敛邪。用于临床，屡见功效。

如果咳甚声急的，为肺有郁热，加黄芩、炙枇杷叶各10克。咳甚咯血较多的，加白茅花10克，藕汁半杯，另服。如嗌干，舌心干灼较甚的，为心肾阴伤，虚火上炎，加炙甘草3克，玄参10克。用甘草粉蜜汤 (粉，用糯米粉)亦佳，小量频饮。如心烦少寐，梦遗较频的，亦为心肾两伤，阴虚火旺，加朱染麦冬10克，盐水炒黄柏10克。

如果药后身热解，为邪已透达，先去黑栀、豆豉； 干咳减，再去薄荷。

此病虽云两感，但里证较表证为甚，所以病情转机如何，往往视阴伤的恢复情况而定。一般所见，干咳止后，舌心的芤剥，尚须延续一段时间。其病向愈，大都是得微汗而身和咳止。

用药步骤，开手以清温与养阴并进，得效以后，以养阴固本收功。但解表较易，因为表证不甚； 养阴较难，盖阴津先伤之故。养阴不能用厚味滋腻药，否则反而口腻生痰，其咳更为不爽。