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贫血是由于中焦停滞，运化失司所致。不能认为是贫血就用补血法。否则有‘虚虚实实’之虞。贫血有当补，有不当补，应由辨证定之。一个三十来岁的妇女，抱着一个3岁左右的男孩，带着焦急的面容，走进诊室，坐到我身边。“大夫，我这孩子面黄肌瘦的，西医说是贫血，可是补铁药用了不少，我在家里有什么好的都给他吃，血色素还是上不来，真急死人了。请你一定为他想办法。”“你先别着急，把详细情况给我说一说，我来为他找找原因。”“这孩子现在3岁，1岁以前，胖乎乎的，谁见了都爱，1岁半以后，就不行了，吃东西不如以前了，老没有食欲，心烦爱急躁，人也瘦了，面色也发黄了，晚上睡觉时出汗多，上医院检查就说是贫血，血色素才8g。”她说着递给我化验结果，其上写道：血红蛋白82g/L，RBC2.8×1012/L。“每天小孩的营养你是如何计划的？”“三顿饭，两次奶，两个鸡蛋，外加水果，煮面用排骨汤、鸡汤。我想尽办法给加强营养，可是他见饭就躲，我们得追着他喂。”我看小孩面色黄白，消瘦，肌肉松软，头发缺乏光泽，腹轻度胀满，舌红，舌苔白腻，脉细滑略数。检查完了以后我对患儿家长说：“现在我已经为你的孩子找到原因了。”“真的吗？那是什么原因呢？”她急切地问。“1岁以前小孩情况很好，因为小孩本来就很健康，你的奶水也好，所以孩子营养发育都好。后来断奶前后你加辅食不适当，造成小孩营养混乱。”“大夫都说他是贫血，所以我为他加强营养。要不然他血色素能上去吗？”“那么你想过没有？你这样加强营养，血色素为什么还上不去呢？”“这个我可不知道了，所以来请教您。”“简而言之，是营养过剩，小儿的脾胃功能不堪重负，以致小儿拒食，吸收不良。”“那怎么办呢？”“将你的喂养方法调整过来，同时我为他开中药治疗。”“好，那就谢谢大夫了。”我让小商记录如下。西医诊断：营养性贫血。中医辨证：宿食积滞，滞热内生，脾胃失调（积滞）。治法：消食导滞，清化滞热，醒脾开胃。处方：保和丸加减。藿香6g，枳壳6g，连翘10g，胡黄连3g；炒莱菔子10g，黄芩6g，知母6g，竹叶6g；焦四仙20g，陈皮10g，茯苓10g，鸡内金6g；水煎服，7剂。接着，我对她的食谱作了调整：三顿正餐，两次牛奶，正餐为面食软饭，煮面可稍加鸡汤，不要用浓鸡汤、排骨汤之类，可加适量水果。最重要的是不要追着喂饭，一开始可听其自然，能吃多少是多少。加上中药调理，很快就能调整过来。“周老师，我看你治疗这个小孩根本就没有理睬贫血的问题，重点是消积导滞，你的思路是什么？”事后小商问。“实际上，从中医看来，此证属于积滞，贫血只是整个积滞证的一部分。由于西医并无‘积滞’一说，故注意点集中在贫血上。按中医全面辨证来看，舌苔腻，烦急，病仍偏实，偏热。贫血是由于中焦停滞，运化失司造成。不能一听贫血，即用补血法。否则有‘虚虚实实’之虞。贫血有当补，有不当补，须由辨证定之。”“我明白了，你是先为营养吸收扫清道路，调整脾胃功能。这样即使不补血血色素也会上升，对吗？”“是这样的。”“还是请周老师解释一下方药配伍。”“方中焦四仙（即焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），四药均为消导药，炒黑后更利于消导，加鸡内金、莱菔子、枳壳，以加强消导作用，并可理气除满；黄芩、知母、胡黄连、连翘清泻滞热；竹叶清心导热除烦；藿香芳香悦脾；陈皮、茯苓健脾调中。”结果：上方调治2周，症状明显减轻，食欲进步，烦急亦见轻，面色转润。2个月后面色红润，精神良好，查血红蛋白已上升至130g/L。营养性贫血2营养性贫血辨证的关键在于脾胃，但不一定是脾胃虚弱，其早期多是中焦积滞实证，治疗需用清热导滞法；久病可致虚，治疗须健脾益胃，适当加以补血。一次，我到幼儿园为孩子们查体，查到一个孔姓女孩，面色苍白，肌肤松软，精神不振。我问保育员关于这孩子的情况。回答是这个孩子体弱，常闹病。于是我让她转告其家长，这孩子需要治疗，让她带孩子到门诊来找我。两天后，那个孔姓女孩，由母亲带领来到门诊。“哪位是周大夫？”她一进诊室就问。“我就是。”我回答。“我听幼儿园阿姨说，这孩子需要来找你治疗。”“对，你的小孩身体太弱，一定有问题。现在说一说你孩子的一般情况。”“这孩子现在3岁半，最近半年常常拉肚子，拉起来不容易止住，平时食欲不好，医院检查说是消化不良、贫血。”然后，我对小孩进行查体。患儿精神不振，面色苍白，消瘦，肌肤松软，舌苔薄白，舌质色淡，脉细弱。查血血红蛋白78g/L，RBC2.8×1012/L。我让学生记录如下。西医诊断：迁延性婴幼儿腹泻，营养性贫血。中医辨证：脾胃虚弱，气血不足。治法：健脾益胃，补气养血，调中止泻。处方：参苓白术散、当归补血汤加减。党参6g，茯苓6g，白术6g，怀山药10g；炙黄芪15g，莲子6g，当归6g，白芍6g；砂仁3g，伏龙肝10g；病人走后学生们就贫血的辨治思路提出了一些问题：“西医说的贫血是否等于中医说的血虚？治疗时是否应该补血？要叫我治，我可能用四物汤加减。可是在你的方中，却以健脾益气为主。我不知道应该如何认识？”“这又是一个中西医学之间的差异。凡是遇到带着西医诊断来找我们看病的，先要将西医诊断放在一边，首先要找出病人的主证，并且用中医理论加以独立分析。这一病例是在长期腹泻的基础上出现贫血，且脉证皆虚，表现为脾虚胃弱，故治疗以健脾益气为主。脾胃功能一恢复，则运化水谷的功能就可以加强，血色素自然就上升了。这就是治病必求其本，不要一听贫血就补血。如果这一病例采用四物汤补血，我相信贫血还会加重。”“那是为什么呢？”“因为患儿脾虚胃弱，不堪承受四物汤的滋腻，就会加重腹泻，以致进一步使营养流失，加重贫血。”“是否所有贫血的治疗，都必须从补益脾胃入手？”学生乙问。“那也不一定。按中医理论，‘中焦取汁，变化而赤是为血’。所以水谷精微是血液的主要来源；同时又说‘精血同源’，肾主藏精，所以又与肾有密切关系。究竟是治肾还是治脾胃，就要看贫血种类以及具体证候表现。一般来说，营养性贫血关键在脾胃，但不一定是脾胃虚弱，早期多半是中焦积滞实证，需用清热导滞法。这就是我要求你们先不要过多考虑贫血，而是从中医证候分析入手的道理。但是病家是带着贫血这个问题来找你，对此也不能不考虑。问题是要根据‘治病必求其本’的原则，达到治愈贫血的目的。”“请老师说一说方药配伍。”学生丙要求。“方中党参、黄芪、茯苓、白术健脾益气；山药配莲子健脾而涩，调中止泻，在脾虚泻时应用较宜；更加伏龙肝辛温而涩，善于涩肠止泻，以加强止泻效果；砂仁理气悦脾；当归配黄芪乃当归补血汤，益气养血。”结果：服上方调治1个月，一般情况明显好转，腹泻已止，有时大便反而偏干，面色已稍有红润，精神亦见好转，脉已转为细滑。因腹泻已愈，上方去伏龙肝，加阿胶6g，继服，疗程满2个月复查血常规，血红蛋白上升至122g/L，RBC3.6×1012/L。贫血与腹泻已愈，停药嘱营养调节。周耀庭临证解惑 |
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