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急乳蛾为温病夹毒的常见表现。治疗应清肺胃热与解毒并重。“风温证是一个具有代表性的温病，它反映了新感温病的一般特征，希望大家加以重视。为了加深你们对新感温病的认识，我提供一个实际病例供大家讨论。”我对同学们讲完后，在黑板上书写了下面的病例：王某，女，8岁。患儿因高热3天来诊。3天前突然高热，口服阿莫西林、头孢拉定（先锋霉素VI）等，未能控制体温，用退热药体温可暂降，短时间后旋即上升，无汗，轻咳，烦躁不安，口渴喜饮。舌苔黄厚，舌质红，脉浮滑数，扁桃体红肿，其上有黄色分泌物。西医诊断：化脓性扁桃体炎。然后我提出要求：“大家根据黑板上写的病史摘要，考虑一下，然后提出辨证、治法与处方，并做出说明。”大约经过十多分钟的思考，班长带头发言：“这是风温化热传里，邪在气分，也就是风温的热炽阳明证。治疗方法应该是清泻阳明，方用白虎汤。”“此病人嗓子红肿，邪热盛于上焦，可以用‘釜底抽薪’法，选用承气汤攻下。”有学生提出另一主张。“我也听说过有‘釜底抽薪’这一方法，也就是说，有时邪热盛于上，可以通过攻下法使邪热从下而解。但攻下法毕竟不能随便用，恐怕不太妥当。”又有学生提出不同意见。“我同意用白虎汤，但因为有嗓子红肿，再加牛蒡子和板蓝根。”另有学生提出新的意见。我看大家都注重阳明热盛，而忽略了其他方面。这是初学者较普遍的倾向。于是我启发他们：“大家看患者有没有表证？嗓子红肿说明什么问题？”“高热，口渴，烦躁，还有舌苔黄厚，都是气分热证，邪已传里，已无表证。至于嗓子红肿说明热盛于上。”还是班长发言说。“大家应该注意两点：一是无汗。阳明气分热应该有汗，今无汗，主要是表未解；二是脉浮，脉浮为仍有表证。故此例气分之热虽炽，但表邪仍未解，乃属于卫气同病，治疗需卫气双解。至于咽喉红肿的问题，此病例除了高热以外，咽喉红肿是突出的表现，我们也应重点注意。扁桃体红肿，中医称之为乳蛾。主要说明两点：一是肿痛是毒的表现，因此这是温热夹毒；二是表明肺胃热盛，因为咽喉是肺胃的门户。这样分析，病例的病症性质就清楚了。治疗当须清泻肺胃热的同时重用解毒。刚才有同学提议加板蓝根和牛蒡子，很好。”“老师，请你说一说能否用‘釜底抽薪’法？”有同学问。“‘釜底抽薪’是一种治疗决策，不能简单地理解。如果上焦仍有邪，或表邪未尽，阳明腑实仍未形成，就不能单纯应用承气汤，否则就是误下；即使要用也要采用上中焦双解法。《温病条辨》的宣白承气汤就是上中焦双解的典型例子。”不少同学点头表示同意。于是我说出答案。中医辨证：肺胃热盛夹毒，卫气同病。治法：清泻肺胃，解毒消肿，解表透邪。处方：荆芥穗6g，薄荷6g，牛蒡子10g，黄芩10g；知母10g，生石膏30g，板蓝根30g，拳参20g；玄参10g，天花粉10g，赤芍10g，牛黄清热散1g，（冲）煎服，3剂。结果：服药两剂热即退，扁桃体红肿明显减轻，已无分泌物，继用原方牛黄清热散，生石膏减为15g，3剂而愈。“老师，请你解释一下方药配伍。”有同学要求。“方中荆芥穗、薄荷、牛蒡子散风透表，以解卫分之邪，其中牛蒡子还可利咽消肿，尤其适合用于咽喉肿痛；生石膏、知母是白虎汤主药，用以清泄阳明之热，再配以黄芩，使清阳明之力更著；重用板蓝根、拳参以强化清热解毒，玄参、天花粉滋阴润喉，赤芍活血消肿，牛黄清热散进一步加强清热解毒，并解热退热。”“今天的讨论，使我认识到中医内容的丰富，同时也感到要做一个好医生不是轻而易举的。”有学生说。周耀庭临证解惑 |
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