【胸片不简单系列】胸片的基础解剖和入门必读

讲者：首都医科大学附属北京友谊医院  贺文

整理：医生汇 米久

编者按

通过一张简单的胸片，有经验的医生能从中获取很多有价值的信息，而想要获得这些信息就需要了解胸片的拍摄原理和胸部的解剖结构。

虽然胸片是影像学诊断技术中最简单、最基础的一种检查手段，但是由于胸片的成像是一种重叠的影像，并且影响因素较多，例如操作者技术等。因此，需要对胸片的基础原理有所了解，才能更准确地解读胸片。

一般情况下，阅读胸片时都需要仔细的进行左右、上下的对照，观察其密度。经过大量临床经验积累的影像科医生可凭直觉发现病灶的位置，而对于初学者或不熟练的医生来说，则需要对每一个器官都进行仔细的观察。

正位胸片纵膈轮廓的构成：

右侧纵膈轮廓由两个弧构成，上弧为上腔静脉（年轻人群）或升主动脉（老年人群），下弧为右心房。这两个弧将右侧纵膈大致划分为1：1的结构，这就有助于判断是否有右心房增大的表现。此外，对于上腔静脉置管的患者而言，置管的位置是否准确则可以通过胸片上其置管的位置是否处于下弧之上来判断。

由此，给大家提出的一个问题就是，上腔静脉置管的位置如何确定？即其起止点如何？左侧纵膈在胸片上的显示，由上而下所呈现的弧依次为左锁骨下动脉、主动脉弓、肺动脉、右心室、左心室，同时需要掌握其周围的肺组织，例如，与主动脉弓相连的是肺左叶的上段、与肺动脉段相连的是左肺上叶的内侧部分，与左心缘交界的部分则是左肺的舌叶。

在正位胸片上我们通常还能观察到肺门、胸壁等的影像。此外，判断正位胸片的位置是否正，通常需要观察其胸椎的棘突与两侧的胸锁关节是否距离相等。

胸片解读原理：对于胸片原理的理解有两个非常重要的原理需要掌握，即X线密度和边缘覆盖原理。

X线密度取决于受照物体的实际密度和厚度。X线影像上，密度最高的骨骼，但是其X线密度却低于肝脏的密度，这是因为肝脏厚度较大。因此，虽然纵膈是软组织密度，但是因为其厚度高于肋骨，因此纵膈的X线密度高于肋骨。自然情况下，密度的顺序依次为空气、脂肪、软组织和骨骼，但是由于厚度不同，因此在胸片上呈现不同灰度的分界度。综上所述，在阅读胸片时既要考虑组织的密度，又要考虑其厚度。

边缘遮盖原理指的是，当两个X线密度有差别的物体相邻的情况下，形成X线密度有差别的界面，而当原有密度差别消失时，其界面也随之消失。因此，肋骨在胸片上成像的原理并非是其与肺部空气在X线下对比形成的，而是由肋骨和相邻的肋间肌对比所形成的。肺纹理在X线下成像则是由于肺内支气管血管树与肺内空气形成了对比。纵膈成像则是因为其与相邻的肺组织对比所产生的。因此，如果胸片上发现右心缘影像模糊了，这可能是因为一个与右心缘密度相同的物体遮盖了右心缘，例如肺内肿块、右侧胸水、右侧胸膜肥厚等。

胸片的“几何学”：

如下图A所示，楔形成像，正位片上显示为上部密度高，密度逐渐降低的表现，而在侧位片上则可以清楚地显示“楔形”征象。

气管则可以在正位胸片上清楚地显示为中空的圆柱形（下图B）。若为中空的圆形，则表现为空洞的病灶。

如图C的典型表现的是胸膜在胸片上的成像，如斜裂胸膜在正位片上不成影像，而侧位片上，由于胸膜与X线成切线的位置，而其厚度足够成影，因此在侧位片上可以成像。

通过上面的原理，请大家回答以下3个问题。①侧位胸片上纵膈前缘的构成是什么？②侧位胸片上心影后缘的构成是什么？③侧位胸片上如何区分左右横隔？

答案：①右心室和升主动脉。②左心室和左肺下叶后基底段。③左侧横隔的前1/3被心影遮挡，右侧横隔影像完整。

正侧位胸片的肺门的形态和组成：

在正位胸片上，肺野的中野内带呈树根状结构，称之为X线上的肺门。右肺门呈倒Y字形，分为上下两支，其形成的角度称为肺门角，肺门角正对水平肺间裂。上支由右上肺静脉构成，下支有叶间肺静脉构成。左肺门呈逗点状，由左肺动脉弓和左肺动脉构成。左肺门的位置高于右肺门。右肺门定位的原点在肺门角，左肺门定位的原点在左主支气管到肺门最高点做垂线的中点。在右肺门水平叶间裂上，上支内侧的不远处有一个环形结构和实心的点状结构，这是上叶前段的支气管和上叶前段的肺动脉。在正位片上，支气管的环形结构略大于肺动脉的点状结构，而卧位胸片上大致相等。上叶支气管的管壁非常纤细、光滑，这是判断支气管管壁增粗、病变的重要依据。

侧位肺门较复杂，基本解读为可以发现两个环形的结构，上环为右上肺支气管，下环为左主支气管。前方是右肺门，后方是左肺门。气管分歧应该出现在右上肺支气管和右肺主支气管之间。

肺纹理：

由肺门向肺野周边放射状分布的纹理结构，起于肺门，止于肺叶中外1/3交界处。正常肺纹理及其分界清晰。主要构成为肺动脉。此外，需要注意区分胸片上的K氏b线、索条影与肺纹理。肺血管分布为上肺血管比下肺要细。

纵膈边缘线：

包括前纵膈线、后纵膈线、脊柱旁线、主-肺动脉窗、主动脉旁线、奇静脉影、气管旁带。前纵膈线位于胸锁关节以下，由左右肺组织在前纵隔相交界形成的线样结构。后纵隔线由左右肺组织在脊柱前方相连形成的线样结构，略偏向右侧，可以位于胸锁关节的上方。脊柱旁线位于脊柱两旁，由胸膜翻折处形成的的线样结构，宽度一般不超过5毫米，出现脊柱旁线的增宽可以是因为脂肪堆积，但更可能是因为少量胸腔积液所致；若脊柱旁线消失，则提示相邻的肺组织或胸膜病变的可能。主-肺动脉窗由胸膜从主动脉弓向下延续，覆盖在肺动脉上形成的线样结构，其凹陷向内，若X线出现向外突出，提示有淋巴结。

主动脉旁线指的是沿着主动脉往下形成胸膜反折线，位于后纵隔。奇静脉影是气管和右主支气管交界处形成的逗点状结构，由于奇静脉是上腔静脉的第一条组织，因此上腔静脉插管一般位于奇静脉以上。右侧气管旁形成的带状阴影，其厚度一般不超过5毫米，由气管黏膜、气管壁、中纵隔结缔组织、壁层胸膜和脏层胸膜构成的。

侧位胸片上发现病变的线索通常是观察其前上纵膈和前下纵膈X线密度是否相当，胸椎的密度是否为由上而下逐渐降低等。

胸片在临床上应用广泛，是重要的影像学检查手段，可用于肺炎、肺结核、胸水、肺内实变、间质病变、支气管肺癌、胸膜病变、纵膈病变、气道病变、肺水肿等的初步判断，甚至是做出诊断。