怎样做好小儿围术期液体管理？来看中德两国相关指南的差异

BOSS_TZ 2017-04-28

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无论何处儿科麻醉都将静脉输液作为手术麻醉管理中的基本组成部分。即便静脉输液管理是小儿麻醉中的关键环节，但在临床操作中，不同麻醉医生和单位之间仍存有差异。

2006年，德国麻醉和重症医学学会（DGAI）中的儿科麻醉科研工作组（WAKKA）出版了关于新生儿、婴幼儿围术期液体治疗的意见。近期有研究发现静脉输液和输血会产生意想不到的副作用，而且在欧洲很多国家已有制造商生产含有1%葡萄糖电解质平衡液可取代乳酸林格氏液，因此在2016年对指南进行了修订。Sümpelmann博士和同事针对由德国医学科学会起草的现有小儿围术期输液指南重新进行了总结。

2014年，中华麻醉学会也出版了小儿静脉输液管理指南。相比较德国指南而言，中国指南源自共识和文献证据。中德两国的指南既有相同点也存有差异。我们将比较中德两国的指南，并思考其中存在差异的原因。在中国，每年约有一百万儿童因手术和麻醉需要进行围术期输液治疗。有理由相信通过比较和调研不同点有助于改进我们的临床实践。

为了减少围术期并发症，毫无疑问地应尽可能缩短小儿的禁食时间。中国指南推荐小儿禁食固体8小时、婴儿配方奶粉6小时、母乳4小时，清亮液体2小时。但由于某些不确定因素造成很多患儿连禁饮清亮液体都会超时，如手术等候时间、手术排班错误以及监护人对禁食指南的误解等。

在中国，指南推荐禁食时间较长的幼儿可在麻醉诱导前开放静脉通路并给予输液。对于静脉液体治疗的必要性也与德国指南存在着小差异。在德国指南中，度过新生儿阶段的患儿进行1h以内的短小手术时禁食时间较短，且不需要静脉输液。中国指南指出，健康儿童经历短小择期手术通常不需要静脉输液，如若手术时间持续或超过1h或因禁食时间太长而导致脱水或还有其他原因，则推荐给予静脉输液。谈到术后禁食时间，德国指南建议尽早恢复饮水和进食更为有利。在中国，仍有很多医院由于关注PONV和误吸而遵循术后禁食2~6h的原则。与发达国家相比，在中国可能是因为医护人员缺乏，限制了术后的早期恢复。

手术患儿静脉输液对于维持其正常生理功能是必须的。针对补液中是否含葡萄糖仍存争议，尤其对于新生儿和幼儿来说更容易发生低血糖或高渗性高血糖昏迷。德国指南推荐术中补液采用含有1～2.5%葡萄糖的电解质平衡液，初始速率为10ml/kg/hr，随后根据实际需求进行调整。然而，已度过新生儿期的患儿在术前和术后禁食时间较短，进行1h以内的短小手术时补液中可不必含有葡萄糖。同样在中国，除非遇到特殊人群，不含葡萄糖的电解质平衡液仍为首选。

对于新生儿和需要长时间手术的患儿来说，推荐采用含有1～2.5%葡萄糖的电解质平衡液，常规监测血糖值并根据血糖水平加以调整。对于早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的新生儿、使用TPN的小儿则推荐使用含有2.5~5%葡萄糖补液，常规监测血糖值并进行调整。中国输液指南指出应避免单纯输注高渗性葡萄糖溶液。当谈到补充术中额外的液体缺失量，包括禁食、蒸发量、出血量、呕吐和腹泻，在补液种类选择方面，中德两国间未存有差异。特别是，可以按照10~20ml/kg重复注射不含糖的电解质平衡液，直到患儿血流动力学稳定。

针对因大量失血而血流动力学不稳定的患儿，中德两国具有相同的治疗目标：快速恢复正常的血容量。至于胶体液和晶体液的效果比较在两国均存在争议。在中国，即便胶体存有不少副反应，白蛋白、羟乙基淀粉和明胶仍被用于小儿容量复苏。中国指南建议所有的人工胶体需谨慎用于小儿并监测药物的不良反应，尤其是羟乙基淀粉。早产儿、新生儿和小婴儿使用5%白蛋白较羟乙基淀粉更佳。然而在很多医院血供紧张，因失血而使用白蛋白进行扩容治疗受到了限制。因此，在那些白蛋白和血制品短缺的中国医院普遍使用人工胶体。德国指南对于胶体输注较中国指南更为严格。对于低血容量小儿，只有无法获得血制品和单一输注晶体也不足够有效时才允许在术中输注胶体。进而，HES130和明胶因副作用较右旋糖酐更少而被优先选择。以5~10ml/kg输注胶体直至达到满意的效果。输注HES130时，短期内可给予中等剂量10~20ml/kg，而最大剂量为50ml/kg。尽管中国指南没有提到其他胶体的最大使用量，但强调儿科麻醉医师在考虑输液策略时必须考虑到患儿疾病的严重性。若遇到手术大量失血，中国指南推荐目标导向治疗，根据血流动力学反应调整容量和输液速率。进行目标导向治疗时需监测中心静脉压和有创动脉压。

成年危重患者已有目标导向治疗的相关证据，在儿童患者中仍缺乏有效性相关证据。评估小儿脱水状态存在挑战性，术中心率和血压的基本监测不足以充分反映心输出量、细胞外液量和血容量。在两国指南中根据禁食时间、体格检查皮肤肿胀、囟门变化和毛细血管再充盈时间改善了脱水状态评估效果。针对存在容量波动高风险的患儿，推荐监测有创动脉压和中心静脉压，同时常规进行血气分析。在中国指南中，产尿量是反映血容量的指标之一，而德国指南指出，应激会潜在刺激分泌ADH以及腹腔镜手术时的气腹因素两者均会干扰这一参数的精确性。

谈及实际临床操作，两份指南均为相似。新生儿和婴儿围术期补液时采用注射器泵注有助于避免发生超量注射的意外。为了安全起见，强烈建议在维持和补液治疗时使用两个泵。

可以看出，达成共识是两国指南的目标，况且小儿生理也极为相似，两者均聚焦安全性和有效性。由于实际应用和对文献中证据的解释，以及社会经济条件影响静脉输液种类、医护人员的数目、监测技术、病人和操作者面对不可预料事件追踪证据的能力，在实现目标的细节方面尚存一定程度的变数。重要的是，由儿科麻醉学家设计护理体系，可根据当地环境推荐围术期补液，基于指南和结合个体因素调整输液管理。就世界范围来说，社会经济条件参差不齐，指南和实践也需要调整，一定程度上，共识可能只在本地有可预期的未来。