经方运用“三境界”经验

⊙作者：邓烨，刘超男，徐笋晶，郭旭喜，李赛美

《五灯会元》卷十七载青原惟信禅师云：“老僧三十年前未参禅时，见山是山，见水是水。及至后来，亲见知识，有个入处，见山不是山，见水不是水。而今得个休歇处，依前见山只是山，见水只是水。”此流传至后世谓“参禅的三境界”。广州中医药大学李赛美教授行医30余年，学验俱丰，活用经方，临床每起沉疴，屡愈痼疾。笔者有幸随师侍诊三年，李师认为经方运用的层次亦如参禅，亦有三境界，兹录于下，与同道共享。

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见山是山，见水是水

此谓经方运用第一境界，即见证是证，见方是方，一方一证，方证对应。可根据仲景原文，循证选方，但需注意方证相符之程度。《伤寒论》中凡“主之”者，即为方、证、效三位一体，若出现此证则一定能用此方，方证相符度极高，疗效肯定。如第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”只要符合“伤寒脉结代，心动悸”的指征，均能用炙甘草汤治疗。而“可与”“宜”等条文，即方证相符度有所减低，需医师根据临床实际情况及自身经验进行判断。如第23条：“太阳病，得之八九日……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”提示遇“太阳病，得之八九日”“面色反有热色者”“身痒”等临床证候，可考虑用桂枝麻黄各半汤。

患者甲，女，8岁。2013年6月17日初诊。2013年5月开始反复腹痛，常于进食时发作，伴呕吐，甚者地上打滚，呼天抢地，大哭不休；未发作时却复如常人。先后于多家三甲医院就诊，查粪便提示蛔虫卵，诊断为“蛔虫症、慢性浅表性胃炎、十二指肠球炎、支气管炎。”予阿苯达唑等驱虫、杀虫药治疗后，疗效欠佳。刻诊：面色青黄，皱眉愁容，瘦骨嶙峋，四肢瘦弱，纳差，大便稀烂不成形，舌红苔黄，脉细滑；查体：见双眼球巩膜蛔虫斑，腹软，稍有抵触感，剑突下及左下腹压痛明显。李师据阵发性腹痛、呕吐，虽未见吐蛔，但粪便中见蛔虫卵，与《伤寒论》第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”条文相应，直投乌梅丸：乌梅8g，细辛、黄连、黄柏各3g，干姜、附子（先煎半小时）、桂枝各6g，当归5g，熟党参15g，阿胶4g（烊化），3剂。1剂/d，纳米同煮，煮后醋、蜜各1勺，搅匀服用。二诊：腹痛大减，未见呕吐，口干口苦，时有头晕，目涩，大便干结。李师认为此正是少阳证“口苦，咽干，目眩”之典型表现，因厥阴少阳相表里，服药后厥阴之里邪出达少阳之表，属疾病向愈之征象，予小柴胡汤加乌梅以和解少阳。3剂后，患儿诸症悉平，以健脾和胃巩固疗效。

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见山不是山，见水不是水

此谓经方运用第二境界，即见证不是证，见方不是方，多方多证，灵活变通。临床见证不典型，或证情复杂者，非一方一法所能解决，需多方多法，融汇贯通。《伤寒论》中本身即有兼证加减，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等，亦有合方运用，如桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等，树立变通示范。李师临证遵从此法，或识仲景原文“无字处”，从病机或从治法切入，拓展活用，如用柴胡桂枝汤治疗类风湿关节炎、中风后遗症、颈椎病、妇女更年期综合征，麻黄附子细辛汤治疗骨质增生，当归四逆汤治疗顽固性痤疮等。或经方与时方合用，伤寒与温病合用，如用柴胡温胆汤治疗代谢综合征、强迫症、精神分裂症，柴胡升降散治疗慢性咽炎、久咳，小青龙汤合三子降气汤治疗哮喘、肺炎，当归芍药散合四妙散治疗糖尿病周围神经性病变等。

患者乙，女，31岁，2012年11月10日初诊。患者诉于2010年11月行剖腹产后不慎感风寒出现咳嗽咽痒，痰多难咯，甚至不能平卧，平卧则咳，反复于门诊就诊，考虑“上呼吸道感染”“支气管炎”，予口服阿奇霉素、沐舒坦片，中药等对症治疗后，症状稍缓解，但反复发作，遇风寒及天气变化时加重，持续至今。刻诊：咳嗽，上午痰多，痰难咯出，伴咽痒；怕风冷，但心中烦热，口干，颈项部酸痛不舒；纳眠可，大便不尽感，小便调。舌尖略红，苔薄黄，右脉沉弦，左脉浮弦。查体：咽中度充血，咽后壁滤泡增生，双侧扁桃体未见红肿及脓点。李师辨证属太少合病，胸中郁热，肺失宣降，方用柴胡桂枝汤、栀子豉汤、桔梗汤加减：柴胡、黄芩、法半夏、桂枝、白芍、浙贝母、炒僵蚕、桔梗、栀子、淡豆豉、燀桃仁、生姜各10g，熟党参30g，玄参、薏苡仁各15g，蝉蜕5g，甘草6g，3剂。2012年11月15日二诊：咳嗽缓解，喉中有痰、质黏色白难咯，伴咽痒；怕冷恶风，不怕热；下腹胀，大便不尽感。舌质暗红，苔薄黄，脉细弦。在原方基础上去薏苡仁、桃仁，加虎杖20g，姜黄10g，合僵蚕、蝉蜕以仿升降散义，升清降浊，通和内外。2012年11月22日三诊：仍咳嗽，痰白质黏，但腹胀便不尽感已消；正值经期第2d，量多色暗，夹血块；大便调，小便偏黄。舌淡稍暗，苔薄白，脉细。予上方之虎杖、姜黄，加合四物汤以养血调经。2012年12月1日四诊：咳嗽稍好转，咽干痛，喉中有痰堵塞感，难以咳出，若咳出后自觉舒畅。近3日来小便刺痛色黄，无伴尿急灼热感。舌淡红，苔薄白，脉细。李师辨证属邪转太阳膀胱，兼营阴受损，方用桂枝新加汤合芍药甘草汤加减，处方：桂枝、玄参、浙贝母、炒僵蚕、蝉蜕、车前草、炙甘草、生姜各15g，熟党参、白芍、连翘各30g，枳壳、桔梗、黑枣各10g，制竹蜂3g，7剂。2012年12月11日五诊：咳嗽大减，小便黄，无尿刺痛感，予健脾生津润肺调理后，诸症悉平。

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见山只是山，见水只是水

此谓经方运用第三境界，即见证只是证，见证不治证，治病不如治人，依从根本。临床病证繁杂，或自觉症状众多，或西医检查检验指标异常，或久治不愈，或寒热虚实并见，或预后凶险者，李师强调以人为本，从大整体入手，而不着眼于某一证，某一局部。可根据阳虚、肝郁、痰湿等体质不同施治，如用四逆散、逍遥散合郁三味治疗甲状腺结节、乳腺增生、子宫肌瘤、更年期综合征，桂枝汤加减治疗产后汗病、产后恶露不绝、产后发热，小柴胡汤合五苓散治疗多囊卵巢综合征、肥胖症等。亦可针对慢病、肿瘤等疾病，重扶阳，重调肝，重先后天之本，如用四逆散、附子理中丸合肾四味治疗肿瘤术后、糖尿病、重症肌无力、高脂血症、疲劳综合征，桂枝茯苓丸合四君子汤治疗哮喘、肺气肿、慢性阻塞性疾病，葛根芩连汤合理中丸治疗各种胃肠息肉症、肠易激综合征、胃肠糜烂性炎症、慢性大肠炎症，金匮肾气丸合麻黄附子细辛汤治疗骨质疏松症、骨关节炎、脑外伤后遗症，麻黄连翘赤小豆汤合四逆散治疗桥本甲状腺炎、银屑病、湿疹等。

患者丙，男，65岁，2012年5月12日初诊。自诉近3年受疾病所苦：头痛，以巅顶为主；咽喉痛，胸痛，腹满胀痛，下肢肌肉痛；形寒，手足发冷拘急，下肢发麻；心烦，心动悸，心律失常，急慢速；面青，目睛不了了，少气逆咳，干呕，欲寐；下利，大便溏薄，小便清长白，频数。曾先后五次外出至全国寻医问药，四次住院治疗无效，症状未减反增。李师于一众繁琐症状中，抓住患者年老，以下肢冷痛为主要症状，脉沉细而无力，辨证为血虚久寒，凝滞经络，予当归四逆汤合附子理中丸加减：桂枝、白芍、当归、熟附片（先煎）各15g，细辛、吴茱萸、红参（另炖）、白术、黑枣、炙甘草各10g，山萸肉、鸡血藤各30g，茯苓20g，肉桂3g（冲服），7剂。2012年5月22日二诊：药后诸处疼痛症状、怕冷等减轻，头顶多汗出，膝关节稍冷、酸软，予上方中重用吴茱萸、肉桂，续服7剂。2012年5月29日三诊：疼痛症状消失，汗出正常，但双膝部发麻怕冷，腹泻，予上方加用牛膝、补骨脂补肾强筋骨。7剂尽，诸症大减，面色有神，纳眠可，二便调，唯双膝怕凉、不喜风，予温阳健脾补肾调理善后。

上述经方运用三境界，李师认为最基本最简单，也是《伤寒论》最特色之处便在于方证对应。若临证实际遇复杂病症时，当灵活变通。而最高层次在于治病求本，注重扶助正气，以人为先，不失人情，使患者离苦得乐，享受高质量的美好生活。