主题：麻黄汤之三| 医源世界

聂惠民：《伤寒论》方药解析 麻黄汤证(一)

　　[原文]

　　太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)

　　麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁七十个，去皮尖。

　　上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

　　[提要]

　　太阳伤寒的证治。

　　[阐论]

　　第1条太阳病提纲证，是中风、伤寒的共有脉证。第3条为太阳伤寒脉证。本条又讲述了太阳伤寒的证治。因此，必须前后合参，才能认识太阳伤寒证的证治全貌。

　　本条提出头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、气喘等八个症状，是太阳伤寒的主要临床表现，治以麻黄汤为主方，故前贤称为“伤寒八证”或“麻黄八证”。太阳伤寒证，因为感受寒邪，卫阳外闭，营阴郁滞而成。因寒性凝滞收引，主痛。寒邪袭表，使营血运行涩滞不畅，经脉筋肉拘紧，故见头、身、关节诸痛。疼痛是寒邪为病的特点，营阴郁滞的表现，其疼痛的部位，又与经脉循行部位相关。“恶风”是恶寒的互词，与第3条合参，为伤寒证必见症状。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，因此必恶寒。寒主收引闭敛，全身毛窍腠理为寒邪所闭塞，所以无汗；风寒外束，表闭阳郁，而不得宣泄，所以发热；肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣降不利，故作喘。其喘源于无汗，故曰“无汗而喘”。所以辨证的关键在于无汗，以此与太阳中风作出鉴别。本条论述详于证而略于脉，从第3条可知，太阳伤寒应见浮紧之脉，且寸关尺三部均应浮紧，方属太阳伤寒正证。开腠发汗为本证的治疗原则，唯麻黄汤可胜此任。

　　根据《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”的旨意，当选用辛温发汗之峻剂。麻黄汤正是具备了这样的作用。方中麻黄味辛性温，人肺与膀胱经，《本经》谓其“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气”，故本方用以发汗解表，驱在表之风寒，宣肺平喘以通肺气之郁闭，为主药；桂枝解肌发汗，温经通脉，与麻黄相伍则发汗解表之力大增，盖因麻黄发汗，能开肌腠毛窍，以开却邪之路；桂枝解肌，能温经通阳，相得相须，汗彻则邪除，发热、恶寒、头痛、身痛可解。杏仁宣肺利气，止咳平喘，与麻黄相伍，则肺气可宣可降而喘止。炙甘草调和诸药，以缓麻、桂剽悍之性，使无过汗伤正之弊。四药合用，为发汗散寒，解表逐邪第一峻剂。

　　麻黄汤证的辨证以身疼、脉浮紧、无汗而喘作为审证要点为宜。尤其无汗一症更为关键，因无汗是“寒则腠理闭”的结果。鉴于临床易于掌握，归纳太阳伤寒证有四大主症的特点：一是恶寒发热，二是无汗而喘，三是头身诸痛，四是脉阴阳俱紧。

　　辨证之中当须鉴别证候的不同性质，如恶寒一症，有阴阳之分。据“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，麻黄汤证的恶寒必与发热相兼。无汗一症，亦有多种病情：阳虚无汗，必伴以四肢厥逆、小便清长，一般头不痛；津伤无汗，多伴以口渴、尿少，舌少津液；水饮内蓄无汗，多伴有心下满、浮肿、小便不利；麻黄汤证无汗，是寒邪外束腠理郁闭所致，常伴发热恶寒、脉浮紧。

　　麻黄汤是临床较为常用的方剂，但有人往往以其为峻汗之剂，不敢取用。事实则不然，只要有是证，即可用其方。

　　本方的古今应用

　　1．古人应用

　　(1)《肘后备急方》：治卒上气，鸣息便欲绝方，即用本方捣为末，温服方寸匕，日三。

　　(2)《外台秘要》：深师麻黄汤，疗新久咳嗽，唾脓血，连年不差，昼夜肩息，于本方去杏仁加大枣。

　　(3)《太平惠民和剂局方》：三拗汤治感冒风邪，鼻塞声重，语声不出，或伤风伤冷、头痛目眩、四肢拘蜷、咳嗽多痰、胸满气短，于本方去桂，麻黄不去节，杏仁不去皮尖，且麻黄、杏仁、甘草三味均生用，加生姜。

　　(4)《伤寒来苏集》：治冷风哮，与风寒湿三气成痹等证，用此辄效，非伤寒一证所拘也。

　　(5)《眼科锦囊》：治风寒所侵而眼目赤肿，生障翳者。

　　(6)《伤寒大白》：仲景治北方冬令，太阳经恶寒发热，头痛脉浮，无汗之症，以麻黄、桂枝，发营卫之邪，从皮毛外出，又恐肺得风寒而闭郁，故用杏仁润肺，以开泄皮毛。然未可概治江浙温热之地，三时温热之时，故陶氏有加减法：里有热加石膏、黄芩；少阳见症，加柴胡；阳明见症，加干葛；小便不利，加木通、车前子。夏秋用羌活、独活，易去麻黄、桂枝。

　　2．现代临床应用

　　(1)普通感冒、流行性感冒：属风寒表实证，证见发热恶寒、头痛鼻塞、无汗、脉浮紧等症。尤其是西北、东北高寒地区，用以治疗风寒外感，伤寒表实证，每每取效。如李风林报告用麻黄汤治疗小儿流感发热167例疗效观察，治愈率94％。

　　(2)肾炎水肿：属于阳水兼风寒表实证者，如南京中医学院肾炎研究组用本方治疗肾炎，服药后大都表现为小便增多。

　　(3)慢性支气管炎、支气管哮喘等病：属于风寒表实证者。

　　(4)小儿麻疹内陷：如叶橘泉用本方和二仙汤(黄芩、白芍)治小儿麻疹内陷，见点后忽退隐，高热无汗而喘，有并发肺炎倾向者，往往麻疹复显喘息自平。

　　(5)治疗银屑病：夏少农报告，用麻黄汤合四物汤加减治疗儿童银屑病10例疗效满意。一般服药4~49剂，平均服19剂。其中2例痊愈，5例基本痊愈，2例显著进步，1例进步。

　　此外，本方还用以治疗急性风湿性关节炎、面神经麻痹、急慢性鼻炎等。

　　3．笔者临床应用

　　(1)使用本方需注意如下事宜：

　　①先煎麻黄去上沫，以免令人发烦；②分三次温服；③药后覆取微微汗出为宜，不须啜粥。④恰当掌握药量的比例，一般麻黄、桂枝、甘草的比例为3：2：1。若比例不当，可影响发汗解表的效果。⑤本方发汗力较强，只宜于外感风寒无汗表实证。对于表虚自汗、外感风热、体虚外感、产后、失血病人等均不宜用。⑥本方只宜暂用，不可久服。一服汗出，就不须再服。如汗后不解，则当以桂枝汤代之。

　　(2)原方“麻黄去上沫”的见解，麻黄汤方后注云：“先煮麻黄，减二升，去上沫”。陶弘景云：“去上沫，沫令人烦。”然而，对麻黄上沫为何令人心烦，其理历代医家一直没有阐明。经现代药理学研究，证明麻黄上沫含麻黄碱。麻黄碱具有兴奋交感神经、使心跳加快、心烦、血压升高等作用，故其“上沫令人烦”。

　　(3)风寒外感：用于普通感冒、流感，属于风寒表实证，症见发热恶寒，头痛鼻塞、无汗、脉浮紧等，尤其是西北、东北高寒地区，用以治风寒外感，伤寒表实证，每每取效。

　　(4)四时外感的用方：根据季节不同，“因时”制宜，对四时外感采取春用银翘(散)，夏用香薷(饮)，秋用杏苏(散)，冬用麻黄(汤)。以此用方大有裨益。

　　医案选录

　　医案一：太阳伤寒证

　　陈××，年六旬。

　　小贸营生，日在风雪中行走，冬月感寒。病人蒙头而卧，自云头痛甚不能转侧，足筋抽痛，不能履地，稍移动，则痛欲死，发热无汗，脉紧有力，乃太阳伤寒证也。即以麻黄汤取汗，果微汗出而头足痛减，稍能进食。以其元气素亏，继进桂枝新加汤四剂，痛减，食更增，调理月余，始能外贸。(《古方医案选编》)

　　医案二：太阳伤寒证

　　闫××，男，12岁。

　　面目浮肿，气促，伴有恶寒发热，已有一周余。自诉寒热，时头痛甚剧，午后寒热稍减，始病未见汗出。胃纳略差，大便如常，小便量少，舌色正常，苔薄白，脉略浮紧。此乃风寒外束，肺气不宣，而致水道通调失职。方用麻黄汤加桑白皮、大腹皮、生姜皮，服一剂得微汗出，浮肿、气促等外感症状减轻，继用前方去桂枝，加苏叶，继服两剂，余症基本消除；后取五苓散加减调理而愈。 (聂惠民医案)

　　日期：2006年9月18日 - 来自[中医中药]栏目

　　麻黄汤及拆方平喘作用的实验研究*

　　【摘要】 目的 通过观察麻黄汤不同配伍的平喘作用，研究君药与臣、佐、使药之间的关系。方法 正常豚鼠用组胺-乙酰胆碱混合液整体引喘，测定引喘潜伏期。以卵白蛋白致敏豚鼠，采用竞争性蛋白结合分析法测定其cAMP含量。结果 单方麻黄、麻黄加桂枝、麻黄加杏仁、全方组的跌倒潜伏期比麻黄加甘草组长，差异有显著性意义（P＜0.05）；除单方麻黄组外，其他各配方组及全方组过敏豚鼠肺组织cAMP含量比盐水对照组高，差异有显著性意义（P＜0.05），尤以麻黄加桂枝、甘草组和全方组为著（均P＜0.05）。结论 麻黄汤平喘作用依赖于麻黄、甘草能下调其作用，杏仁、桂枝作用不明显。cAMP测定结果显示与整体实验结果不一致，其平喘机制需进一步探讨。

　　【关键词】 麻黄汤；组胺；乙酰胆碱；环磷酸酰苷

　　Experimental study on anti-asthmatic effects of Mahuang Decoction and its compositions

　　ZHU Qiu-shuang,REN Chun-qing,WANG Cai-yun,et al.Basical Medical College,Jiamusi University,Jiamusi 154002,China

　　【Abstract】 Objective To investigate effects of different compatibility in antiasthmatic effect to explore the relationship among the dominant drug and others in the prescription.Methods The normal guinea pigs were detected the latent period after caused asthma by histamine and acetylcholine in vivo.After the guinea pig were sensitized by the egg albumin,the content of cAMP of lung were detected by the radioimmunoassay（RIA）.Results The latent period of falling down of the group of ephedrine,the compound of ephedrine and cassia twig,the compound of ephedrine and almond,Mahuang Decoction show significant variance compared with the group of mahuang plus licorice root（P＜0.05）.The effect of Mahuang Decoction and the compound of ephedrine,cassia twig and licorice root on the content of cAMP of lung in sensitized guinea pig shows significant variane compared with the group of NS.Conclusion Minister-drug and adjuvant-drug have certain extent effect to the pharmacological effects of the dominant drug.

　　【Key words】 Mahuang Decoction;histamine;acetylcholine;cyclic AMP

　　中医复方是中医治病的主要临床应用形式，历代医家在长期的临床实践中，总结出君臣佐使的组方配伍理论。麻黄汤为医圣张仲景名方，出自《伤寒论》，由麻黄、桂枝、杏仁、甘草4味中药组成［1］。药理研究证实，麻黄汤全方具有解热、促进腺体分泌、抗病毒、镇咳、祛痰、扩张支气管等作用［2］。为了探讨麻黄汤的组方原理，本实验通过观察方剂中各味药不同组方药效的变化，探讨麻黄汤的组方原理。

　　1 材料与方法

　　1.1 动物 体重150~200g豚鼠及250~350g豚鼠，清洁级，雌雄各半，购于第一军医大学实验动物中心。分笼饲养，每笼5只，自由进食、饮水。动物在本实验室饲养1周。在活动、进食、粪便均无异常后进行实验。

　　1.2 药品与试剂 麻黄、桂枝、杏仁、甘草原药材选定符合2000年版中国药典规定的饮片，购自广东省药材公司。各配伍组合煎液：原药浸泡30min，麻黄先煮20min，再和余药共煎30min，棉花过滤去渣，全方煎液浓缩成含生药1.3g/ml。结合对麻黄汤方剂组成的传统认识，采用叠加法进行拆方，原有药材的剂量保持不变，形成如下不同配伍组合：（1）麻黄；（2）麻黄+桂枝；（3）麻黄+杏仁；（4）麻黄+甘草；（5）麻黄+桂枝+杏仁；（6）麻黄+杏仁+甘草；（7）麻黄+桂枝+甘草；（8）麻黄+桂枝+杏仁+甘草。另设阴性对照即生理盐水（NS）对照组，阳性药物（氨茶碱）对照组。氯化乙酰胆碱（上海第三制药厂，031025），盐酸肾上腺素注射液（上海禾丰制药厂，031223），磷酸组胺（上海丽珠东风生物技术有限公司，031124），氨茶碱（南方第四制药厂，030916），卵白蛋白（上海第三制药厂，030126），氢氧化铝（上海第三制药厂，021211），cAMP（sigma公司，031024），环磷酸腺苷测定试剂盒（北京中国原子能科学研究院，031013）。

　　1.3 仪器 雾化器：CSW-1型，鞍山市无线电一厂；旋转蒸发仪：R501型，上海申科机械研究所。

　　1.4 对引喘潜伏期的影响［3］ 将挑选合格的100只150~200g清洁级豚鼠随机分为10组。各组分别灌胃给予相应药液2ml/只，NS组灌胃给予等容量生理盐水，阳性药物对照组灌胃给予氨茶碱25mg/只，2h后，放入密闭玻璃钟罩（4L）内，用超声雾化器喷入引喘药液（2%氯化乙酰胆碱和0.1%磷酸组胺等体积混合液）15s/次，观察豚鼠的引喘潜伏期，判断受试药物平喘作用。

　　1.5 对cAMP含量的影响［4］ 取250~350g白色豚鼠100只，雌雄各半，随机分为10组。以4%卵白蛋白生理盐水0.2ml后腿肌内注射和4%氢氧化铝乳胶0.2ml腹腔注射致敏，于致敏次日起开始灌胃给药，麻黄汤不同配伍组2ml/只，NS对照组给予等容量生理盐水，肾上腺素组2ml/只（内含肾上腺素2mg），每日1次，连续14天。末次给药2h后，用2%卵白蛋白超声雾化吸入激发，激发后的豚鼠用木锤击头部致死。每只豚鼠迅速取50mg肺组织，加入预冷的5%三氯醋酸，冰浴中匀浆，于4℃ 3000r/min离心15min。上清用5倍体积的水饱和乙醚洗涤4次，水相在70℃~75℃水浴上吹干，得标本。采用竞争性蛋白结合分析法测定其cAMP含量。

　　1.6 统计学方法 数据以（x±s）表示，应用SPSS 10.0统计软件进行单因素设计的方差分析，组间比较用SNK进行［5］。

　　2 结果

　　2.1 麻黄汤不同配伍对豚鼠整体动物组胺-乙酰胆碱混合液引喘潜伏期的影响 见表1。豚鼠整体动物用组胺-乙酰胆碱混合液引喘，喘息明显。统计学处理表明，各组致跌倒潜伏期比较F=9.733，P=0.000，说明组间差异有非常显著性。 表1 麻黄汤不同配伍对豚鼠整体动物组胺-乙酰胆碱混合液引喘潜伏期的影响注：与麻黄+甘草组比较，▲P＜0.05；与NS、麻黄汤不同配伍组比较，#P＜0.05

　　2.2 麻黄汤不同配伍对过敏豚鼠肺组织cAMP含量的影响 见表2。各实验组对过敏豚鼠肺组织cAMP含量的影响比较，F=373.079，P=0.000，说明组间差异有非常显著性意义。与NS对照组比，除了单方麻黄组外，其他麻黄汤不同配伍组和肾上腺素组均能提高肺组织cAMP含量（P＜0.05）。其中麻黄加桂枝、甘草组提升cAMP含量明显高于其他配伍各组，其差异有显著性（P＜0.05）。全方的作用虽不如麻黄加桂枝、甘草组，但强于其他配伍各组，其差异有显著性（P＜0.05）。

　　3 讨论

　　哮喘是一种反复发作的慢性疾病，需长期治疗，其气道对多种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高。临床上可出现典型哮喘症状—咳嗽、呼吸困难及喘息，或仅以咳嗽为唯一的症状。其基本病理变化是炎症细胞浸润，释放炎症介质，引起气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，纤毛上皮剥离，气管分泌物增多，气管平滑肌痉挛。cAMP为体内重要的第二信使，它的减少会促进免疫细胞活化及释放多种活性介质，除了与免疫功能有关外，与交感、副交感神经关系密切，其作用通过神经末梢释放递质，如5-羟色胺、NO等，这些物质会使腺体分泌增加，平滑肌收缩，引起气道高反应，因此它的含量与哮喘关系密切表2 麻黄汤不同配伍对过敏豚鼠肺组织cAMP含量的影响 注：与NS对照组比，*P＜0.05；与其他配伍各组比较，▲P＜0.05

　　方中每一味药物均具有平喘作用，相关的文献报道很多，尤其是方中的君药麻黄，从其提取的主要生物碱麻黄碱对支气管平滑肌的舒张作用已纳入药典。通过本实验可考察麻黄与不同药材组合后的药理作用。对指标跌倒潜伏期，单方麻黄组、麻黄加杏仁组、麻黄加桂枝组和全方组与NS对照组差异无显著性意义，但与麻黄加甘草组差异有显著性意义，说明麻黄汤不同配伍此作用不但不明显，而且甘草与麻黄配伍作用减弱。豚鼠肺组织cAMP含量测定结果表明三种中药麻黄、桂枝、甘草组合对升高过敏豚鼠的cAMP作用最强，其次为全方；组合对君药麻黄的作用有影响。

　　虽然组成药物是方剂功效的物质基础，两者之间有着内在联系，但是方剂之功效不能和配方组成药物的功效完全划等号。一首方剂往往由几味药物组成，每味药物都有自身的特定功效，组成方剂后，并不是说每味组成药物的功效都在配方中体现出来，也就是方剂的功效不等于各组成药物之功效的总和。

　　【参考文献】

　　1 彭怀仁.中华名医方剂大全.北京：金盾出版社，1990，690.

　　2 张绍杰，王孝先.麻黄汤的实验研究及临床应用.新疆中医药，1992，23（2）：40-42.

　　3 徐淑云，卞如濂，陈修.药理实验方法学，第2版.北京：人民卫生出版社，1994，544.

　　4 李仪奎.中药药理实验方法学.上海：上海科学技术出版社，1991，230.

　　5 余松林.医学统计学.北京：人民卫生出版社，2003，354.

　　*基金项目：国家自然科学基金重点项目（编号：3003015）

　　作者单位： 1 154002 黑龙江佳木斯，佳木斯大学基础医学院

　　2 154002 黑龙江佳木斯，佳木斯中心医院

　　3 510515 广东广州，南方医科大学

　　（编辑：林剑雷）

　　日期：2006年8月27日 - 来自[2006年第4卷第9期]栏目

　　寒伤荣证

　　寒伤荣证 　　病证名。即麻黄汤证。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”成无己注云：“此太阳伤寒也，寒则伤荣。”（《注解伤寒论》卷三）荣，通营。寒伤荣则寒伤营。《张氏医通·诸伤门》：“如见恶寒发热，头疼、骨节痛、无汗而喘，脉浮紧者，寒伤营证也。以寒为阴邪，故直伤于营分，营伤，所以腠理固闭，无汗而喘，身疼、骨节痛，而脉不柔和。”关于寒伤营证，方有执、喻嘉言又在前人基础上有所补充（详见《伤寒论条辨》及《尚论篇》）。

　　日期：2006年1月11日 - 来自[字母H]栏目