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华医世界  图*北京中医药大学陈明教授 “温故而知新，可以为师矣”。 学习新知识，固然重要。但每隔一段时间，回过头来，复习一下旧知识也许又会有新的感悟，在学中医的道路上又前进了一步。 今天小师妹分享的是北京中医药大学教授、博士研究生导师，首都名中医陈明教授，应用麻杏甘石汤的经验。供大家参考复习，用3分钟的时间浏览文章，也许又有了临床新悟。 解读 First Frost 麻杏甘石汤证，在《伤寒论》中凡两见， 第63条曰:“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。 第162条曰:“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。” 两条原文基本相同，故后世医家多合并阐述。 本方证条文虽短，但内涵丰富。 1. 识证 《伤寒论》麻杏甘石汤证两条原文基本一致，只是发病途径不同。 太阳病发汗不当或误用下法，邪气入里化热，导致本证，表现为“汗出而喘，无大热”。 “汗出而喘”乃为本证之核心证候，为邪气入里，化热壅肺所致。 热壅于肺为麻杏甘石汤证之主要病机，热壅于肺，肺气不得宣降则喘;热迫津液外泄，则汗出。 导致本证不易理解主要有两个问题。 1)“不可更行桂枝汤” “发汗后，不可更行桂枝汤”，为何不云“不可更行麻黄汤”?乃是因其主症为“汗出而喘”，与《伤寒论》中桂枝加厚朴杏子汤证所见完全相同，所以应予鉴别。 正如高学山《伤寒尚论辨似·太阳经中篇》云:“夫汗出似自汗，无大热似表尚未解，加之以喘，恐认为桂枝加厚朴杏仁汤，故以此汤正之”。 然桂枝加厚朴杏子汤证为营卫不和，肺气上逆，故用桂枝汤调其营卫以止汗，加厚朴、杏仁以治喘，证为“表虚作喘”。 而麻杏甘石汤证为肺热壅盛，肺气上逆，故用麻黄配石膏为主清散肺热。 正因为二者主证表现相同，所以张仲景提出以示区别，故“不可更行桂枝汤”，实际指“不可更行桂枝加厚朴杏子汤”。 证之临床，麻杏甘石汤和桂枝加厚朴杏子汤均可治疗“汗出而喘”，然桂枝加厚朴杏子汤证之汗出而喘，同时还常伴恶寒或恶风，且患者没有内热之征; 而麻杏甘石汤证除汗出而喘外，当伴有心烦、小便短赤、口干口渴、舌红苔黄、脉数等。临床不难区别。  2)“无大热”。 这也是后世注家最为仁智互见之处。如
之所以造成这种认识上的不同，关键是古今皆将“大热”理解为发热一症。 的确，提起“大热”，人们很容易理解为高热，故有些注家认为，麻杏甘石汤证没有高热，这是非常不符合临床实际的。 麻杏甘石汤临床上治疗外感发烧、肺炎等，疗效非凡，而且这些发热多是高热，现代动物实验研究已充分证明了麻杏甘石汤的这一功效。 既然如此，为何条文中说“无大热”呢?其理解的关键是，这里所说的“大热”不是指一个症状。 “大热”在《伤寒论》中有两种意义: 一是确指高热; 二是讲“大热”是个专用词，不可将两字分开，是专指阳明之热，阳明之热即称“大热”。 所谓“无大热者”，是说没有阳明的四大热证，也就是说本证虽然是表证入里化热，但还没有到阳明热的阶段，此时可用麻杏甘石汤治之，所以麻杏甘石汤证并不是真正的里证，应为半表半里阶段，其病位主要在肺，这是本证的核心点。  认识《伤寒论》方证要善于运用动态思维，前后联系，融会贯通，当有立体感。 看似一些互相独立的方证之间却存在着千丝万缕的内在联系，比如 麻黄汤证，为外感之始，风寒侵袭体表，表现为发热、恶寒、无汗，这是表证阶段; 如果此阶段没有及时正确的治疗，可能就会由于表邪的郁闭，令邪气内郁而生热，且内热可逐渐加重。 如表寒重内热较轻时，表现为“不汗出而烦躁”者，即为大青龙汤证。 所以大青龙汤为麻黄汤倍用麻黄加少量石膏“如鸡子大”，以开泄腠理，驱散外邪，兼清里热;而随着病情发展，外寒入里化热渐甚，里热逐渐加重，壅滞于肺，“汗出而喘”，即形成麻杏甘石汤证。 然此时虽现里热，但仍未入阳明之里而见阳明大热之象，故云“无大热”，所以其治仍以麻黄配石膏，令邪热从肌表而泄。 再看三方用药剂量之变化，
基于上述三方证之表现和治疗用药，可以体会外邪发病入里变化之过程，亦是诸多六淫之邪侵袭人体发病的一般规律。 按此发病规律，可以推测疾病发展转归，比如麻杏甘石汤证阶段如果没有处理到位，邪气仍会进一步入里，侵犯阳明而成白虎汤证。 此时表邪全无，尽为里证，故治疗亦不需解表，麻黄非但不可再用，而且必用大量石膏， 所以白虎汤中石膏用一斤，同时又配六两知母，以清阳明大热。 2. 识方  麻杏甘石汤方及方后注: “麻黄四两(去节)，杏仁五十个(去皮尖)，甘草二两(炙)，石膏半斤(碎，绵裹)。 右四味，以水七升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云黄耳杯。” 《伤寒论》用于清解肺热常用药对有二: 一是麻黄配石膏，清泻肺中邪热，主治肺热而喘，代表方为麻杏甘石汤、麻黄升麻汤; 二是麻黄配连翘、赤小豆，清利肺中湿热，本治湿热发黄，现临床多用于治肺热皮肤痒疹较佳，代表方麻黄连翘赤小豆汤。 麻杏甘石汤以麻黄配伍石膏为组方特点，麻黄治喘，凡邪气阻塞之喘皆可使用。 陈明教授认为，即使虚喘，通过配伍补肾纳气之品亦可安全使用。 或曰:麻黄辛温，应予治疗肺寒之喘，如麻黄汤是，而缘何用于肺热之证?此恰为方剂配伍之道， 诚然，寒喘当用麻黄，须伍桂枝，以助麻黄发散风寒，以麻黄汤为代表; 而热喘用麻黄，则须配伍石膏，麻黄、石膏相配，为治肺热之经典药对，代表方就是麻杏甘石汤。用麻黄在于发散肺中邪气，使石膏发挥更大之清热效力。 还有湿喘一证，咳喘吐痰白而黏，可用麻黄配杏仁、薏苡仁等，《金匮要略》有麻黄杏仁薏苡甘草汤，即是本证之代表方。 更有肾不纳气之虚喘，亦可使用麻黄配伍，清末医家张锡纯即善用麻黄伍补肾药物治疗虚喘。当然我们在临床使用时还须慎重，麻黄毕竟为发散峻剂。 麻黄平喘效佳，但毕竟为温燥之品，肺热用温燥岂不是抱薪救火，以热治热?麻黄的确温燥，但配伍石膏即可解决问题。 麻杏甘石汤中麻黄用量是四两，而石膏则用至半斤，石膏用量大于麻黄一倍，其温燥之性不足虑矣。 石膏大寒，善清肺热、胃热，以石膏寒凉之性抑制麻黄温燥之弊，则令麻黄散邪平喘而不燥。 加上“先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药”之煎服方法，则更稳妥。  本方清肺热选用石膏也很讲究，清热药众多，《伤寒论》中清肺热药亦为不少，如黄芩、栀子、黄连、桑白皮、连翘等，为何选用石膏?盖因石膏为辛寒之品，清热之中能够发散。 假若使用黄芩、黄连，因为苦寒之品有内收之性，故虽清热，但发散不足，尤于清肺热中较为不利，因肺主皮毛、开窍于鼻，与外界直接相通，清肺热宜向外发散，令邪气从表而解，故本方选用石膏而不用芩、连之属，确为允当。 至于方中杏仁和甘草， 一是助麻黄平喘， 一是缓麻黄辛散、石膏寒凉之用， 《伤寒论》中凡寒热并用之方，多用甘草调和之。 3. 识用 运用本方抓住肺热的病机，可广泛用于治疗外感发热、肺炎咳喘、支气管哮喘、肺气肿等病。 运用 First Frost   案1 患者：患儿，男，13岁。 现病史： 外感后转为肺炎，高热1周不退，渐见咳喘，表现为白天咳嗽，晚上气喘，某医院确诊为肺炎。 经治疗1周后未见好转，仍发热至39°C以上，且咳喘日渐加重，不能平卧，须张口呼吸。 来诊时患儿仍呼呼大喘，体温38.5℃，发热晚上为重，体温至39℃以上，喉有痰声，咽喉微有红肿，大便正常，舌苔黄厚腻，脉数。 诊断：辨为肺热痰喘。 方药：鉴于发热不除，处以麻杏甘石汤合小柴胡汤加味。 麻黄9g，石膏30g，苦杏仁10g，炙甘草3g，北柴胡15g，黄芩10g，法半夏10g，浙贝母15g，瓜蒌皮12g，冬瓜仁30g，桑白皮15g，枇杷叶10g，鱼腥草18g。3剂，水煎服。 嘱其母令患儿当日服完1剂，如发热仍不退，或退后复热者，可连服第2剂。 患儿约晚上10点左右服完1剂，咳喘减轻，但体温下降旋而复升至38.5℃，即令其服第2剂，服后温度降至37℃，未再复升，喘大减。 恐复热，特问服第3剂否?余告之可服，3剂服完，停药食养，令其清淡饮食，以防复发。 本方不仅可有效退高热，即使低热，如果属于肺热实证者，亦可使用。 案2  患者：患者，女，67岁 现病史：咳嗽30年，饮食稍咸即诱发咳嗽，少量黄痰，平常容易上火，手脚心发热，但又恶食凉，小腿发凉，关节疼痛，舌红、苔黄厚，脉细滑。 诊断： 辨证为痰热壅肺，属上热下寒之证。 治以清肺化痰为主，兼引火下行。 方药：予麻杏甘石汤加味加味： 麻黄6g，苦杏仁10g，石膏30g，生甘草、炙甘草各6g，蜜桑白皮15g，地骨皮15g，浙贝母15g，桔梗10g，蜜枇杷叶10g，芦根20g，前胡10g，白前10g，肉桂6g。水煎服。上方连服14剂，咳嗽痊愈。 此外，肺主皮毛，开窍于鼻，如皮癣、皮疹、面部痤疮、各种鼻炎属于肺热者，俱可使用麻杏甘石汤治疗。 肺又能通调水道，因肺热导致水液代谢失常，小便不利或遗尿; 肺和大肠相表里，肺热移于大肠，腹泻或便秘者， 辨证使用麻杏甘石汤治疗，皆能取得良效。  以上就是小师妹今天分享的内容，看完文章你有哪些收获或者想法呢？欢迎大家在下方留言处留言，与大家一同讨论。 |
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