电梯直达 跳转到指定楼层 1楼 发表于 2016-4-8 19:27:29 | 只看该作者 回帖奖励 【叶天士对仲景学说继承与创新】 医圣张仲景,一生勤求古训,博采众方,所著的《伤寒杂病论》,熔理、法、方、药于一炉,开启了辨证论治的先河,并形成了独特的思想体系,对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。清代著名医学家叶天士,四大温病学家之一,他对仲景学说颇有研究,具体有哪些继承与创新呢?且看正文! 叶天士是温病学的奠基人,也被视为时方派代表,以至人们把叶桂的学说与仲景的学说完全对立起来,认为叶桂之学与仲景之学是不可融合的两大学派。程门雪先生在《未刻本叶氏医案》校读记中曾感叹说:“近人以叶派与长沙相距,以为学天士者,便非长沙,学长沙者,不可涉天士,真真奇怪之极。其实即以温热发明之故,貌似出长沙范围外……不知叶氏对于仲师之学,极有根底也。”笔者沉浸仲景、香岩之学,通过研究叶天士的医案,认为研究和分析叶氏对仲景学说的继承与发展,对于探讨“伤寒”“温病”的关系,消除寒温对峙之偏见,正确运用仲景方,熟练掌握辨证论治之规范,了解经方与时方的关系,都有十分重要的意义 1.继承《伤寒论》,创立温病学说 外感热病论始《内经》,仲景勤求古训,博采众方,续《内经》之医绩,以“今夫热病者,皆伤寒之类也”为依据,著《伤寒论》于世,广扩《素问·热论》汗、泻二法为三百九十七法,制一百一十三方,创立六经辨证,开外感热病辨证论治之先河,垂训后世。然细考仲景之学,在外感热病的论述方面,所言“伤寒”虽取《素问·热论》“今夫热病者,皆伤寒之类也”及《难经·五十八难》“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”之广义“伤寒”。但主要还是以“寒”立论,寓有“以寒统热”之意。诚然是书亦有“温病”“风温”“中热”“中暍”等之记载,而于其病因、病机及证治大法的阐述,均不若论“寒”之详。对此,后世医家早有认识,奈多为“伤寒”二字所束,而未出其门庭。叶天士承先启后,大胆创新,认为外感热病有寒、热之分,非仲景“伤寒”所能统括,从而辨其源流,将温病从伤寒中分离出来,可谓一扫从前固习,别开生面。王孟英云:“伤寒者,外感之总称也,惟其明乎伤寒之理,始能达乎伤寒之变。变者何?温也,热也,暑也,湿也,四者在《难经》皆谓之伤寒。后人不解,遂将四时之感,一以麻黄、桂枝等法施之……独叶氏悟超象外,善体病情,世之所谓伤寒,大率皆为温病,一扫从前固习……然则善学仲圣者莫如香岩矣。”且叶氏在长期临床实践中,经过反复观察,知温病症状错综复杂,变化万端,非伤寒六经所能概括,因此,根据温病的病理特性,创立了卫气营血的辨证纲领,把温病发生发展过程,划分为四个阶段,为温热病的证治打下了基础。并进一步认识到温病来势凶猛,传变迅速,逆传心包等的特点,不若伤寒由表入里,步步传入,故云:“盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速。”同时阐发了温病营血发斑、虚风内动、灼津伤液等证候,大大补充了《伤寒论》之不足。所以章次公指出:“推断病情之演变,把握体质之强弱,举营、卫、气、血四字为纲领,其归纳证候之方法,凭借客观的事实,固与仲景之划分六经,异曲同工者也。”叶氏成功地创立了温热病的辨证论治体系,且在突出卫气营血辨证的同时,并未舍弃伤寒六经辨证,而是将二者融为一体,提出了“辨营卫气血虽与伤寒同”这一有见之论。所谓“同”,要之,寒温虽属异气,但均为六淫之邪,其由表入里的传变规律是一致的。所以,我们说卫气营血的辨证可以羽翼六经,反之,将六经的概念用于温病的辨证,同样可以起到补偏救弊的作用。叶氏深谙于此,如温邪久羁气分,既不外解,亦不内传,而留恋三焦,出现往来寒热,胸胁胀满,口苦纳呆,溲短赤,苔腻等症,若照“到气方可清气”(注:王孟英云:“所谓清气者,但以展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也。”)显然有悖辨证。于是,叶氏借用“少阳”这一概念,提出“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法。”寒温虽易,辨证相同,治法各异,纵横有别。再伤寒邪传阳明,能形成腑实之变;温病热邪内蒸阳明,同样可以出现大便秘结、腹满甚或狂言谵语等腑实证。叶氏云:“再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何,在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。”“不可以气血之分”真可谓一语破的,弥合了六经与卫气营血的界限,值得玩味。此外,在其医案中将六经用于温热病的辨治亦是屡见不鲜的。 叶氏在“剂之寒温,视疾之凉热”的理论指导下,提出了“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”的观点,不仅从伤寒的辛温解表中解脱出来,创立辛凉解表、凉血解毒、清心开窍、育阴潜阳、凉肝息风等治法,均为仲景所未逮。叶氏还善于将仲景法及方运用于温病的证治。如对下法的运用,仲景《伤寒论》有缓有急,有早有迟,有夺实有存阴,法度严谨,详而有要。叶氏不但运用娴熟,尚能存同求异,悉心辨识,认为温病下之宜早,就是邪热盛而未成燥屎内结者,也可用下法,其云:“乃上焦气热铄津,急用凉膈散,散其无形之热。”而湿邪为病,忌用下法,仲景已列为治禁,叶氏能突破成规,明智地认为湿邪化燥,里结肠胃,亦须用下法,惟在运用时以轻下为上,且见粪燥则止,移用小陷胸汤、泻心汤等苦泄之法,实寓轻下之意。关于辨证,叶氏在重视脉证的同时,还非常重视舌苔的变化,单在《温热论》中论下法的舌苔就有六条之多,其云:“亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之。”谆谆告诫:“未见此等舌,不宜用此等法。”实补充了仲景详于脉证而略于察舌的不足。又如温热之邪易耗津液,与伤寒易伤阳气有别,“热邪不燥胃津,必耗肾液”。纵观叶案,其养阴之法脱胎于仲景,养胃津者源于麦门冬汤、竹叶石膏汤而有益胃汤之设,增肾液者则有加减复脉汤之订,这是叶氏养阴之核心。 综上可见,叶氏温病之学是在继承《伤寒论》的基础上发展而来的,对仲景学说不但没有只言片语的指责,而且还沿用了仲景六经辨证的纲领,以补卫气营血之未逮,说明他本身并无寒温对峙之见。他这种师古而又不泥古,在理论上能融古之学,独创新见的精神,正是其学术高超之处。后世医家执叶氏“仲景伤寒,先分六经;河间温病,须究三焦”一语,而割裂温寒的关系,实属偏见。伤寒与温病源出一辙,辨证上,卫气营血虽离不开脏腑经络,但终有别于脏腑经络。伤寒传变有循经、越经、直传的区别,温病也有顺传、逆传之分;伤寒有合病、并病;温病则有表未解、里已结。且叶氏的验齿,辨战汗、斑疹、舌苔等,对外感热病辨识又是新的发展。治疗上,“辛温”与“辛凉”、“和解表里之半”与“分消上下之势”、“回阳”与“救逆”等,在临床上是对立统一、互相补充的,均不能偏废。概而言之,伤寒是温病的基础,温病是对伤寒学说的发展。 2.调治杂病,遥承仲景圣法而创新 叶氏不仅是温病学派之宗师,而且对内、妇、儿诸科均有深入研究,造诣极深。于杂病证治方面,创立了许多新的学说,如养胃阴学说、肝阳化风学说、络病学说、奇经论治学说等,通过叶案的深入分析研究不难发现,叶桂的这些学说都是在研究经方变通应用的过程中提炼出来的,可谓是遥承仲景圣法而独得精髓。 叶氏对脾胃证治理论作出了重要的贡献。其“养胃阴”及“通补阳明”的养阴通补学说是继东垣《脾胃论》后,对脾胃学说的又一发展。考其源流,则可以说是在仲景保胃气、存津液的启迪下,感悟而来。盖胃为阳土,喜润而恶燥,“阳明阳土得阴始安”,仲景设麦门冬汤、竹叶石膏汤以治肺胃津液不足,虚火气逆之证,二方均用麦冬、人参、甘草、粳米以养胃阴,冀阴液得复,胃气和降,上逆之证,自然平调。叶氏本此而发明甘凉益胃方法,尝谓:“阳明阳土,非甘凉不复。”药以北沙参、麦冬、石斛、粳米、梨皮、扁豆为基础,进退出入,曲成妙用。“通补阳明”是叶氏治胃虚之证的总则。这里的“通”非通腑泻实、辛开苦降之谓,其云:“通者,非流气下夺之谓,作通阴、通阳训则可。”胃气虚者移用大半夏汤而变通之,人参益气生津,药味和平,既无白术之守,亦不同于黄芪之升,为胃虚益气必用之品,配半夏之辛以开通阳明,因叶氏立法之意异于仲景,故调换主药,更以茯苓之淡渗易白蜜之缓润,虽只一味之异,使治“胃反呕吐”之方成“通补胃气”之剂。其云:“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣。”若胃阳虚者,则用附子粳米汤通补胃阳;胃中阴阳齐损者,则以小建中汤建中补虚,通阴温阳;若胃虚络阻者,更以旋覆花汤加减理虚通络,使“通补阳明”之法趋于完善。因此,叶氏的“养阴通补”学说,弥补了东垣“详于脾,略于胃”不足,可与补中益气升阳之法,并肩而立。 治虚劳,叶氏上承《难经》、仲景之遗训,综合二家之长,以上、中、下损为经,阴伤、阳伤为纬,论治独重脾胃,其云“上下交损,当治其中”,且得仲景之教又深。尝谓:“男子脉大为劳,极虚亦为劳。夫脉大为气分泄越,思虑郁结,心脾营损于上中,而营分委顿……脉极虚亦为劳,为精血内夺,肝肾阴不自立。”指出上中焦者,多为阳伤之损;下焦者,多为阴伤之损,从而提出了“理阳气当推建中,顾阴液需投复脉”的治虚大法,充分体现了法宗仲景,扶阳顾阴,独重脾胃的治虚特点。
电梯直达 跳转到指定楼层 1楼 发表于 2016-4-8 19:27:29 | 只看该作者 回帖奖励 【叶天士对仲景学说继承与创新】 医圣张仲景,一生勤求古训,博采众方,所著的《伤寒杂病论》,熔理、法、方、药于一炉,开启了辨证论治的先河,并形成了独特的思想体系,对于推动后世医学的发展起了巨大的作用。清代著名医学家叶天士,四大温病学家之一,他对仲景学说颇有研究,具体有哪些继承与创新呢?且看正文! 叶天士是温病学的奠基人,也被视为时方派代表,以至人们把叶桂的学说与仲景的学说完全对立起来,认为叶桂之学与仲景之学是不可融合的两大学派。程门雪先生在《未刻本叶氏医案》校读记中曾感叹说:“近人以叶派与长沙相距,以为学天士者,便非长沙,学长沙者,不可涉天士,真真奇怪之极。其实即以温热发明之故,貌似出长沙范围外……不知叶氏对于仲师之学,极有根底也。”笔者沉浸仲景、香岩之学,通过研究叶天士的医案,认为研究和分析叶氏对仲景学说的继承与发展,对于探讨“伤寒”“温病”的关系,消除寒温对峙之偏见,正确运用仲景方,熟练掌握辨证论治之规范,了解经方与时方的关系,都有十分重要的意义 1.继承《伤寒论》,创立温病学说 外感热病论始《内经》,仲景勤求古训,博采众方,续《内经》之医绩,以“今夫热病者,皆伤寒之类也”为依据,著《伤寒论》于世,广扩《素问·热论》汗、泻二法为三百九十七法,制一百一十三方,创立六经辨证,开外感热病辨证论治之先河,垂训后世。然细考仲景之学,在外感热病的论述方面,所言“伤寒”虽取《素问·热论》“今夫热病者,皆伤寒之类也”及《难经·五十八难》“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”之广义“伤寒”。但主要还是以“寒”立论,寓有“以寒统热”之意。诚然是书亦有“温病”“风温”“中热”“中暍”等之记载,而于其病因、病机及证治大法的阐述,均不若论“寒”之详。对此,后世医家早有认识,奈多为“伤寒”二字所束,而未出其门庭。叶天士承先启后,大胆创新,认为外感热病有寒、热之分,非仲景“伤寒”所能统括,从而辨其源流,将温病从伤寒中分离出来,可谓一扫从前固习,别开生面。王孟英云:“伤寒者,外感之总称也,惟其明乎伤寒之理,始能达乎伤寒之变。变者何?温也,热也,暑也,湿也,四者在《难经》皆谓之伤寒。后人不解,遂将四时之感,一以麻黄、桂枝等法施之……独叶氏悟超象外,善体病情,世之所谓伤寒,大率皆为温病,一扫从前固习……然则善学仲圣者莫如香岩矣。”且叶氏在长期临床实践中,经过反复观察,知温病症状错综复杂,变化万端,非伤寒六经所能概括,因此,根据温病的病理特性,创立了卫气营血的辨证纲领,把温病发生发展过程,划分为四个阶段,为温热病的证治打下了基础。并进一步认识到温病来势凶猛,传变迅速,逆传心包等的特点,不若伤寒由表入里,步步传入,故云:“盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速。”同时阐发了温病营血发斑、虚风内动、灼津伤液等证候,大大补充了《伤寒论》之不足。所以章次公指出:“推断病情之演变,把握体质之强弱,举营、卫、气、血四字为纲领,其归纳证候之方法,凭借客观的事实,固与仲景之划分六经,异曲同工者也。”叶氏成功地创立了温热病的辨证论治体系,且在突出卫气营血辨证的同时,并未舍弃伤寒六经辨证,而是将二者融为一体,提出了“辨营卫气血虽与伤寒同”这一有见之论。所谓“同”,要之,寒温虽属异气,但均为六淫之邪,其由表入里的传变规律是一致的。所以,我们说卫气营血的辨证可以羽翼六经,反之,将六经的概念用于温病的辨证,同样可以起到补偏救弊的作用。叶氏深谙于此,如温邪久羁气分,既不外解,亦不内传,而留恋三焦,出现往来寒热,胸胁胀满,口苦纳呆,溲短赤,苔腻等症,若照“到气方可清气”(注:王孟英云:“所谓清气者,但以展气化以轻清,如栀、芩、蒌、苇等味是也。”)显然有悖辨证。于是,叶氏借用“少阳”这一概念,提出“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法。”寒温虽易,辨证相同,治法各异,纵横有别。再伤寒邪传阳明,能形成腑实之变;温病热邪内蒸阳明,同样可以出现大便秘结、腹满甚或狂言谵语等腑实证。叶氏云:“再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何,在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。”“不可以气血之分”真可谓一语破的,弥合了六经与卫气营血的界限,值得玩味。此外,在其医案中将六经用于温热病的辨治亦是屡见不鲜的。 叶氏在“剂之寒温,视疾之凉热”的理论指导下,提出了“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”的观点,不仅从伤寒的辛温解表中解脱出来,创立辛凉解表、凉血解毒、清心开窍、育阴潜阳、凉肝息风等治法,均为仲景所未逮。叶氏还善于将仲景法及方运用于温病的证治。如对下法的运用,仲景《伤寒论》有缓有急,有早有迟,有夺实有存阴,法度严谨,详而有要。叶氏不但运用娴熟,尚能存同求异,悉心辨识,认为温病下之宜早,就是邪热盛而未成燥屎内结者,也可用下法,其云:“乃上焦气热铄津,急用凉膈散,散其无形之热。”而湿邪为病,忌用下法,仲景已列为治禁,叶氏能突破成规,明智地认为湿邪化燥,里结肠胃,亦须用下法,惟在运用时以轻下为上,且见粪燥则止,移用小陷胸汤、泻心汤等苦泄之法,实寓轻下之意。关于辨证,叶氏在重视脉证的同时,还非常重视舌苔的变化,单在《温热论》中论下法的舌苔就有六条之多,其云:“亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之。”谆谆告诫:“未见此等舌,不宜用此等法。”实补充了仲景详于脉证而略于察舌的不足。又如温热之邪易耗津液,与伤寒易伤阳气有别,“热邪不燥胃津,必耗肾液”。纵观叶案,其养阴之法脱胎于仲景,养胃津者源于麦门冬汤、竹叶石膏汤而有益胃汤之设,增肾液者则有加减复脉汤之订,这是叶氏养阴之核心。 综上可见,叶氏温病之学是在继承《伤寒论》的基础上发展而来的,对仲景学说不但没有只言片语的指责,而且还沿用了仲景六经辨证的纲领,以补卫气营血之未逮,说明他本身并无寒温对峙之见。他这种师古而又不泥古,在理论上能融古之学,独创新见的精神,正是其学术高超之处。后世医家执叶氏“仲景伤寒,先分六经;河间温病,须究三焦”一语,而割裂温寒的关系,实属偏见。伤寒与温病源出一辙,辨证上,卫气营血虽离不开脏腑经络,但终有别于脏腑经络。伤寒传变有循经、越经、直传的区别,温病也有顺传、逆传之分;伤寒有合病、并病;温病则有表未解、里已结。且叶氏的验齿,辨战汗、斑疹、舌苔等,对外感热病辨识又是新的发展。治疗上,“辛温”与“辛凉”、“和解表里之半”与“分消上下之势”、“回阳”与“救逆”等,在临床上是对立统一、互相补充的,均不能偏废。概而言之,伤寒是温病的基础,温病是对伤寒学说的发展。 2.调治杂病,遥承仲景圣法而创新 叶氏不仅是温病学派之宗师,而且对内、妇、儿诸科均有深入研究,造诣极深。于杂病证治方面,创立了许多新的学说,如养胃阴学说、肝阳化风学说、络病学说、奇经论治学说等,通过叶案的深入分析研究不难发现,叶桂的这些学说都是在研究经方变通应用的过程中提炼出来的,可谓是遥承仲景圣法而独得精髓。 叶氏对脾胃证治理论作出了重要的贡献。其“养胃阴”及“通补阳明”的养阴通补学说是继东垣《脾胃论》后,对脾胃学说的又一发展。考其源流,则可以说是在仲景保胃气、存津液的启迪下,感悟而来。盖胃为阳土,喜润而恶燥,“阳明阳土得阴始安”,仲景设麦门冬汤、竹叶石膏汤以治肺胃津液不足,虚火气逆之证,二方均用麦冬、人参、甘草、粳米以养胃阴,冀阴液得复,胃气和降,上逆之证,自然平调。叶氏本此而发明甘凉益胃方法,尝谓:“阳明阳土,非甘凉不复。”药以北沙参、麦冬、石斛、粳米、梨皮、扁豆为基础,进退出入,曲成妙用。“通补阳明”是叶氏治胃虚之证的总则。这里的“通”非通腑泻实、辛开苦降之谓,其云:“通者,非流气下夺之谓,作通阴、通阳训则可。”胃气虚者移用大半夏汤而变通之,人参益气生津,药味和平,既无白术之守,亦不同于黄芪之升,为胃虚益气必用之品,配半夏之辛以开通阳明,因叶氏立法之意异于仲景,故调换主药,更以茯苓之淡渗易白蜜之缓润,虽只一味之异,使治“胃反呕吐”之方成“通补胃气”之剂。其云:“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣。”若胃阳虚者,则用附子粳米汤通补胃阳;胃中阴阳齐损者,则以小建中汤建中补虚,通阴温阳;若胃虚络阻者,更以旋覆花汤加减理虚通络,使“通补阳明”之法趋于完善。因此,叶氏的“养阴通补”学说,弥补了东垣“详于脾,略于胃”不足,可与补中益气升阳之法,并肩而立。 治虚劳,叶氏上承《难经》、仲景之遗训,综合二家之长,以上、中、下损为经,阴伤、阳伤为纬,论治独重脾胃,其云“上下交损,当治其中”,且得仲景之教又深。尝谓:“男子脉大为劳,极虚亦为劳。夫脉大为气分泄越,思虑郁结,心脾营损于上中,而营分委顿……脉极虚亦为劳,为精血内夺,肝肾阴不自立。”指出上中焦者,多为阳伤之损;下焦者,多为阴伤之损,从而提出了“理阳气当推建中,顾阴液需投复脉”的治虚大法,充分体现了法宗仲景,扶阳顾阴,独重脾胃的治虚特点。 |
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