热病衡正2

因“伏温之邪，冬时之寒邪也，其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之。其乘春阳之气而外达也，亦以肾气暗动，始能鼓邪化热而出。”故柳氏主张当重从肾论治。又因“伏温外发，必从经气之虚处而出，初无一定路径”，故柳氏复撰《伏温由少阴外达三阳证治》、《伏温热结胃腑证治》、《伏温上灼肺金发喘逆咯血咳脓证治》以及伏温化热内陷厥阴、内陷太阴、郁于少阴，内燔营血、外窜血络、外夹新邪等篇详论之。这样条分缕析，备举无遗，对临床实践，很有参考价值。
 
三、伏气温病的辨证
 
1，先辨六经：柳氏主张外感应以六经为辨证之总纲，他对叶吴学派废六经的做法曾有批评。认为：“凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴，或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。治病者指其见证，即可知其病之浅深。伺其前见何证，今见何证，即可知病之传变。伤寒如此，温病何独不然。素问热病论，仲景伤寒论均以此立法，圣人复起，莫此易也。近贤叶氏，始有伤寒分六经，温热究三焦之论，谓出河间，”“其实河间并无此说，其书俱在，可复按也。厥后吴鞠通著温病条辨，遂专主三焦，废六经而不论。殊不知人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云：凡病温者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣。况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同，用药不同，而六经之立法相同。治温病者，乌可舍六经而不讲哉！”观此，可知诊治温病，先辨六经，为柳氏辨证之第一步。
 
2，再分兼夹：少阴伏邪，随春夏温热之气蒸动而出为常，若外不夹六淫新邪，内不兼痰淤食积，只要辨清六经形证，参以体质虚实，就可以了。但若由新感动引伏邪，或伏温而兼气郁痰饮淤血诸宿病等，就须再作第二层次的辨证。因“新邪引动伏邪之证，随时皆有，”故“为时邪引动而发者，须辨其所夹何邪，或风温，或暴寒，或暑热。”而且，须审“伏邪与新感，孰轻孰重”，待明察轻重缓急，分清经界之后，方可着手。故柳氏继伏温从六经外发诸篇之后，撰《伏暑外夹风寒暑湿各新邪为病》一篇，详伏邪新感轻重、互相关系及治则。亦有“伏温而兼内伤者，则因内伤而留滞伏温，不得爽达。治之不得其法，每有因此淹缠，致成坏证者。”故柳氏复撰《伏气兼夹气郁痰饮食积淤血以及胎产经带诸宿病》一篇，再详内兼气血痰淤胎产经带与伏邪关系及治则。由此可见，继辨析六经之后，再审夹邪兼邪，此为柳氏诊治温病辨证之第二步。
 
柳氏对温病的辨证，大旨尊伤寒六经之定例，但不泥于古，内容有新的补充，这可从其附录医悟见之：“表证：发热，恶寒，身痛、四肢拘急，喘。太阳经证：头痛，项脊强，脉浮，脉伏。阳明经证：目痛，鼻干、唇焦、漱水不欲咽，尺寸俱长。少阳经证：耳聋、胸闷胁痛、目眩、口苦、苔滑、脉弦。半表里证：呕吐，寒热往来，头汗、盗汗。太阴经证：腹微满，脉沉实，自利。少阴经证：口燥咽干而渴，咽痛，下利清水，目不明。厥阴经证：少腹满，囊缩、舌卷，厥逆、消渴。太阳府证：口喝、溺赤。阳明府证：潮热、詀语、狂乱、不得眠、自汗，手足汗、便闭。”察其内容，可见柳氏六经即经络之观点，这一观点以及夹证兼证的概念，与俞根初等绍派伤寒医家同。它显示了六经辨证法的继承和发展。
 
四、伏气温病的治疗
 
1，泄热透邪：柳氏认为伏气温病是寒邪久伏化热，迨春夏阳气内动，由少阴而外出，“虽外有表证，而里热先盛”，故“初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。”而泄热透邪，“用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味平和，无迫汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。”若其邪从三阳外出，或兼新感，有表闭无汗等见证，则桂、葛、柴胡，自当参用，若新感引动伏气，新感“重者即当在初起时，着意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法，不可予设成见。”这种治疗主张，主要是强调扩拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化热内壅，结于胃腑，则可用清泄之剂，攻下泄热，导邪从大便出，不能震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下：如伏邪一律外透，邪热熏灼肺胃，可清泄胃热，开透肺金。若伏邪内燔营血，或外窜血络，则采用化斑透疹凉血泄热之法以导邪外出，若伏邪内陷手足厥阴，发生痉厥昏蒙等证，第一仍须先为热邪寻出路，以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。总之，因伏邪性属里热，病势以外出为顺，故清透泄热，为柳氏治温第一个大法。
 
2、养阴补托：寒邪深入，伏藏于少阴，其肾气先虚可知。“经言藏于精者，春不病温。则凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。若病温者而至虚甚，则邪热内讧，阴精先涸，一发燎原，不可治矣。”故清透泄热之法，仅可用于阴虚未甚者。若肾虚较甚，伏温化热郁于少阴，不达于阳，用药就必须重视扶正养阴，以便使正气有托邪外出之力，“至扶正之法，在温病以养阴为主，以温热必伤阴液也。”亦有肾阳虚馁邪机冰伏，半化半伏，欲达不达者，此则当用温托，倘“但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍深伏而不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得外达三阳，方可着手图治。”(《柳宝怡医案》)鼓动阴中之阳的温托药法，柳氏主张师喻氏意而变通之，“如用麻黄汁制豆豉，附子汁制生地”及略佐桂枝之类，这是出于补托目的的变法。但伏邪郁久化热，究以伤阴为常，而“阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液。”即阴虚未甚之时，立法消透，亦当予护阴津，养阴护津之品，柳氏认为除西洋参十分合用外，“余如生地滋肾阴，白芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴”之类，“无论发表攻里剂中，均可加入。”要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为柳氏治温第二个大法。
 
温病当以养阴为第一，还是当以撤热为第一，中医界争论不休，柳氏认为“蒋氏之论，以攻邪为主，盖以邪退而正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。阴气既充，则在表者，液足自能致汗，在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解，养阴即所以泄热也。愚谓此二法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。二者虽似相反，而实，则相成也。”这一观点，允推平正。邪气与阴虚为伏气温病之两面，祛邪与养阴，当以何者为主，宜辨证而定，但一般总以兼顾为较全面，细察柳氏药法，正是如此。
 
短评：1·有关伏气温病的内容，历代医藉中并不鲜见，但零星如落地散珠，乏一线以贯之，而《温热逢源》对此，则论述较为系统全面，柳氏见解深刻，分析较有条理，这是外感热病学中的一份宝贵遗产，值得认真发掘。
 
2·柳氏之世，叶吴学说大行，医咸宗之，唯柳氏别具识见，独树一帜，大倡伏气之说，与戴北山之论温相合流，形成为温热学派中一个重要分支，另辟了一境，这对中医研究外感热病，贡献不小。
 
3·《温热逢源》卷帙不繁，但柳氏议论，多能独抒己见，极少人云亦云，上述如谓吴又可误认伏邪为疫邪等，这虽是一家之言，竟不同于老生之谈，故很有参考价值。
 
4，柳宝怡的伏气温病观，吴鞠通的必先犯肺说，都是病理上之逻辑法。但柳氏之说空灵活泼，吴氏之说执一不化，就指导临床的实用价值来说，实有上下床之判。
 
从《伤寒质难》看祝味菊
 
对伤寒学说的独特见解
 
祝味菊(1885—1951)，浙江绍兴人，出身于医学世家，早年悬壶成都，为四川名医。后因避乱到上海，以擅用温补，独树一帜，有祝附子之号。曾任过中国医学院实习导师，新中国医学院研究院院长等职，生前很受陆渊雷、章次公等时贤之推崇，在近代中医界，具有一定之影响。祝氏学贯中西，毕身致力于中医革命，并不汲汲于著书，据查证，业经手订之著作，约有《伤寒质难》，《伤寒新义》、《伤寒方解》、《诊断提纲》，《脉学举隅》等数种，曾集为《祝氏医学丛书》。从《伤寒质难》来看，祝氏之医学造诣高超，学术风格独特，故其著作，无疑具有相当的学术价值。现仅就《伤寒质难》一书，介绍一下其对伤寒学说的独特见解。
一、对伤寒病因的认识
 
外感病的病因，温病学派认为多是温邪所引起，故对一般具有发热的急性传染病，几乎多称为温病，且有取代广义伤寒的趋势。伤寒学派则认为是寒邪所引起，故将一切外感热病，统隶于伤寒之内。祝氏则参西说中，认为：
 
1·病因无温邪可言：祝氏认为：六淫是风、寒、暑、湿、燥、火，原无温邪之说。温热太过，蒸湿成暑，暑能为病，可以理解。但温暖气候，于人体最适。气温之热度，即在夏天，亦低于人体，是不是以形成为一种致病原因的。他说：“寒温之辨，聚讼数百年，其主要之区别，在证候不在原因。然辨之者，必曰其因有别。”所以同一疾病，往往甲曰是伤寒引起，乙曰是温邪引起，甚至弄得诊断上都无法统一。他明确指出；“寒温皆非致病之原”，“所谓伤寒，所谓温热，都是一种想象之邪”，“邪病之用温药而愈者，遂名之曰温邪，邪病之用凉药而愈者，遂名之曰温邪。”“邪机之推测，乃从药效反溯而得之。”因此，祝氏认为：就病因言，并没有什么温邪，所谓温热病，是机体反应亢进之表现，“非另有温热之邪也”
 
2，病邪分有机无机：祝氏面对：一国之内，六气偏胜甚大，但有些传染病往往不旋踵即纵横南北，且病型相同之客观事实，感到用六气归纳病因，很难解释。他认为不应把中医的病因学说看得完美无缺，他说，“短不可护，护则终短，长不可矜，矜则不长，学说之进步，日新月异，不有破坏，安来建设。”他认为六淫病因说有一定之缺憾，所以，他反对文过饰非，澜翻瞽说，乃融会新知，提出了“因无寒邪温邪之分，邪有无机有机之别”之说，认为六淫是无机之邪，无机之邪无形，它只是一种刺激因素，一种诱因，真正的病因是细菌等致病微生物，即有形的有机之邪。但祝氏不是全盘否定六淫可单独致病，他说：“仲景之所谓伤寒，指广义之外感，外感因气候失常，体工失调而病，不必有细菌也。”但不挟有机之邪的外感，是少见的，就一般情况而论，“伤寒之成，有形有机之邪为主因，无形无机之邪为诱因，彼二邪，每狼狈为奸，伺人于不察也。”这种病因观，畅晓明通，于“伤寒由寒邪引起，温病因温邪引起”说之外，可谓是别创了一说。
 
二、对伤寒病理的认识
 
治外感热病之学的流派，在病因认识上不同，在病理认识上自亦互异，此所以对同一热病，往往有或谓“是寒邪伤人足经，外邪乃从体表循六经逐步传里”，或谓“是温邪伤人手经，外邪乃从口鼻按三焦四层逐步深入”的争执。祝氏对此，亦另有新说。
 
1，以五段代六经：祝氏论外感热病，以五段言病理，赋六经以新含义，他说：“夫仲景六经名词，系代表人体抗邪所发生之六大类证候。六经所固定之证候，初不能包含一切抗邪情况，是以后人于伤寒六经之外，又有温病主焦之说，巧立名目，淆惑听闻，以百步笑五十步，其愚等耳。夫证候为疾病之表现，初非疾病之本身，六经证候，既不能包含一切抗邪情形，则六经名称可废也。利用六经名称，以代表各个抗邪程序，则六经名称存之亦可也。一切外感，无论其为何种有机之邪，苟其有激，正气末有不来抵抗者，其抵抗之趋势，不外五种阶段，所谓六经证候，亦不出五段范围。于意云何，吾之所谓六经者，乃代表五种抵抗程序耳，太阳为开始抵抗，少阳为抵抗不济，阳明为抵抗太过，太阴少阴同为抵抗不足，厥阴为最后之抵抗。一切外感，足以激起正气之抵抗者，皆不出此五种阶段，此吾研究之创获，敢谓前所未有也。”陈苏生老谓卫气营血，三焦六经，“皆病理上之逻辑法也，古人以逻辑目光，解释病理，纯为私人之主观，故不可盲从。”其说即是秉祝氏所教。
 
2，非传经之旧说：祝氏认为：“六淫外感，着人为病，感邪之后，邪量不复增加，受寒八分，便是八分，祗有消散，决不增加，此无机之邪，无繁殖之机也。”又说：“风寒无形之邪，刺激体腔，及其着体，即不复存在，其诱起营卫之不调，乃人体本身调节异常之表现，表何尝有邪，又何尝有风可祛，有寒可逐乎。”按照传统说法，六淫似一有形之实物，说它可以从体表步步入里。祝氏认为这种解释是主观之臆想，他比喻说：“六淫造病，有如媒灼然，及其既婚，媒者休矣，”而作为伤寒主因的有机之邪，既可是原已潜伏体内，或者是从口鼻而入，并非是只要一受气候影响，病菌就可从体表入里，他说：“皮肤若非破损，病菌决无从入”这显然是对的。但从口鼻入，也不是象叶派说的那样，好象真有温热之邪入卫入气入营入血。叶氏四层之看法，“不过是描写病变四种之历程”，“疾病之发展，因人而殊，因药而异，体质强弱，有体质强弱之过程，药石当否，有当否之演变。”前人划分六经三焦，卫气营血，是欲使病邪如火车之行轨道，不准有丝毫溢出，因明知这样不合实际，故又曰并病合病，顺传逆传，并造成了既云“看法与伤寒同”，又云“邪在一经不移”等自相矛盾的说法。他说：“卫气营血，不过解释叶氏所习见之四种病型而已，此项病型之造成，半为叶氏纠正时医之误，半为叶氏自作聪明之误。”“然其所述病变，强半为叶氏本人所造成，是以遵其法，则见其证，必有其前后缓急之法，乃有其卫气营血之传，其先见之明，正其谬误之处。”
 
三、对伤寒治疗的认识
 
对热病的治疗，叶派以用清法与护阴津，为二大原则。祝氏主张用温用清，当辨证而定，鉴于时弊，他尤其强调护阳不可偏废，故于温补，最为注重，其议论则具有创见，如，
 
1·强调匡扶之法：治疗外感热病，特别是在初起阶段，张子和不必说，他如吴又可、徐灵胎，乃致，陆九芝等许多医家，一般都强调祛邪为第一，故有“治外感如将，治内伤如相”，“大凡客邪，贵乎早逐”，“欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”“良工之治病，先治其实”等说法，但祝氏则强调匡扶。他举例说：三人栉风沐雨，冲寒冒暑，所处环境相等，而病否不等，甲者不病，乙者病后不药而岔，丙者病而用药不愈，或甲遇气候剧变而不病，乙遇轻微之变即患病，这说明外感病仍是以调节机能的强弱，免疫力量的盛衰为主因。故他反复指出：“医之为工，能扶正以祛邪也，”“古谚有云：上工治病，必先固本。良有以也，”“疾病为正邪格斗之行动，医之任务，协正以祛邪也”，“伤寒之为病，邪正相争之局也，为战之道，气盛则壮，气馁则怯，馁其气而使之战，是取败之道也，”“医之所务，在益人也，去病而伤正，何益之有哉。吾子急切好胜，以为去病即是真理，是不知曲突徙薪，以焦头烂额为上客也。”，“总之，伤寒正邪相博，正胜则邪负，邪祛则正安，正盛邪微，病有自愈之理，正盛而处理无方，则邪有稽留之道。”祝氏认为：治疗伤寒，如能纠正营卫之失调，调动机体之抗力，去其病菌之附丽，则“纵使首慝未诛，而莠民已戢，”病菌虽仍在体内，也不能再有害于宿主。祝氏不是说对病邪的处理就不关重要，陈苏生老曾总结祝氏观点说：“治病不治人，其失必多，知人不知病，弊亦相等。人病兼治，效捷而功全，此上策也。”这无疑是正确的，中医因向无科学工具，对于病原体及特效药的研究，一向略焉而不详，“然病变万端，不外体力之消长，”“故治病若无特效药，即当维护自然疗能。”为了扬长避短，免得在针对病邪下药缺乏实效时，出现虽能预料发展，只能以疲药塞责，不能截断逆转病势的被动局面，故祝氏主张：倘“未能直接除去其病原，则当扶持体力，协调其自然疗能，此一贯之道，凡病皆然，不独伤寒而已也。”这就是他“在照例的强调病原之外，对于病原的对手方，格外的加以强调”之原因。
 
2·阐扬重阳原理：祝氏崇尚二张(仲景、景岳)学说，对叶派每多批评，他认为，“阴常有余，阳常不足，非臆谈也，”“轻阳重阴，世俗浅见之论也。”因“一切时感为病，大都正邪相争之局，”“一切病邪，及其既入人体，即为人体抗力所支配，”而“抗力之消长，阳气实主持之。阳气者，抗力之枢纽也。气实则实，气虚则虚。伤寒为战斗行动，故当首先重阳。”祝氏认为人在未病时，不妨着意营养，以培养其阳，“及其既病，则当首重阳用，阳衰一分，则病进一分，正旺一分，则邪却一分，此必然之理也。”他说伤寒初期，“卫外之阳不固也”，“伤寒极期，抗力岂有余哉，”“尤拙吾曰，阳明津涸，舌干口燥，不足虞也。若并亡其阳。则殆矣。良工治病不患津之伤，而患阳之亡。所以然者，阳能生阴也。是故阴津之盈绌，阳气实左右之。”他认为伤寒后期，扶阳亦当重于增液，但时医习用滋阴润泽，往往反使阳气受阻，致阳用不彰，阴津不继，欲速不达，适得其反，·他说：“人体之真阳不衰，则阴液之来源不绝，夫阳生于阴，气化为滓，脾胃为灌注之本，命门为生化之源，若中阳不败，则水少自然思饮，命火不熄，则阴液自为挹注，世未有阴药不经阳化而能自为润泽者也。”因为“物质易补，元阳难复，”“故医家当以保护阳气为本。”总之，祝氏认为泊伤寒须自始至终注意扶阳，因为，“邪正消长之机，一以阳气盛衰为转归，善扶真阳，即善治伤寒。”这就是祝氏之心传。陈苏生老总结性地指出：“抗邪作用，阳之本能也，把握阳气，即是把握抗力，故夫子治伤寒，有重阳之议。”
四、对伤寒药物的认识
 
祝氏推崇景岳，重视匡扶，但治感证很少用人参，熟地之类。祝氏用附子，每与龙、磁，麻、桂，枣仁之类配伍，与蜀中喜用附子的名医如沈绍九，陆景庭等人之药法亦不同，这是因为其对治感药物，也有较为独特之见解，如；
 
1，四性疗人之创说：祝氏认为药之四性，是用来疗人的，药之五味，是用来治病的·他说性与味，“一以治病，一以治人，泾谓不分，淆惑之由也，”“药理之妙，不过性能二字面已，善用四性之药者，可使体工无偏胜之患，熟悉药物之能者，可收药到病(病指病证而言)除之功。”用药之道，主要是因人制宜，“寒热温凉乃调整抗能之药，抗力太过者，折之以寒，抗力不足者，壮之以温，抗力旺盛，有偏亢之势者，和之以凉，抗力衰敞而虚怯过甚者，助之以热。寒热温凉，扶抑正气之符号。”唯其如此，故若非里气亢盛，寒凉不可轻投。祝氏对时医习用轻凉之风气，大为不满，他认为表亢而里气不盛，或局部虽呈热象，但全体抗力不足，都不得以清表、消炎为口实而妄用清凉。因药性是作用于全体的，“药之有凉，所以抑制机能之亢进，一切内服之药，莫不假道肠胃，”“是故凉药入胃，必先寒中，将欲清表，必先寒营，凉药所以抑制亢奋，其抑制之效力，可以普遍遐迩也。是以表亢而里气不盛者，又安用清为。”故“局部充血有余，而全身不足者，吾不为清也。”祝氏认为：“扶益元阳之药，多是温煦之品，温字即含有补意。”故“无论有机之邪，无机之邪，其为病而正属虚者，总不离乎温法。”上述议论，于纠正滥用清凉，泛施阴腻之时弊，诚有发聋振愦之作用。！
 
2·常用药物之新解：祝氏喜用附子补阳气而不主张用人参，他认为此二药虽均有强心固脱之效，但伤寒机转在表，邪毒以外泄为宜，如因虚而用参，“人参固表，堵塞其邪机发泄之路，”“是乃拂逆其自然之疗能也，故伤寒而正气虚者，宁用附子而不用人参，以附子走而人参守也。”但附子性暴，温而不潜，“阳不嫌多，以潜为贵”，故必须配之以龙骨，磁石，则鲜僭逆之患，制暴为良，全在处方之得宜。故祝氏治伤寒，常用“附子振奋细胞，活跃抗力，以奏捍邪之功，”又鉴于“心脏为血液运输之枢纽，其疲劳而有衰惫之象者，枣、附以强之，”则扶阳强心，气壮血活，相得而益彰，故此四药为其扶正时最常用。至于熟地，他认为虽能滋荣百骸，但其性阴腻，不利邪机外泄，故极少择取。他说：“睿智之士，以为邪机应有出泄之路，清滋方中，佐以宣透，如生地与豆豉同用，”但“若此医治，失多得少，”不足取法，这是其扶正用药之大略。另一特点是十分重视麻，桂之作用，他认为：“麻，桂为伤寒之主要药，”其作用有二，“一为调节体温，二为排泄毒素，”因“麻、桂促使血液外趋，散温排毒，兼而有之。”故伤寒初起，在所必用，因为“发汗解肌，虽不能消除有机之邪，然诱因既去，体温有调节之机，则芟芜去障，内在之邪孤矣。”在表解之后，病到了中后期，他仍常用麻，桂，则目的是借“发汗以排毒，所以排泄体工因抵抗而产生之老残废物，及血液中来经中和之毒素也。”而且，他认为通过促使血液趋势向表，能减轻内部病灶之炎肿，符合诱导原理，病理因之恢复至生理，则愈出自然，故其作用非豆豉、豆卷等药所能比拟。
 
结语
 
明清以降，温热学说大行，人唯叶派学说是宗，“于是清法大时，医有终其身，不用仲景法者，而叶、王，鞠通之方，则无不熟读，靡靡之风，举国尽然，稍有异见，便无声援。”然叶派药法之于热病，在截断、逆转问题上，是否疗效甚佳，只要遵而勿失就可以了？这个问题，值得思考。但近代医风，凡以清凉治外感，即使无效，亦可不致受责，如何新之治许少卿室，“十进清解，病不略减”，改延孟英，王仍赞曰：“幸遇明手，未投温散，尚可无恐，”而祝氏治徐某弟，只用了一剂辛温，病不稍减，医就归咎药误，此所以时医视麻、桂如蛇蝎也。祝氏在这种历史条件下，敢于糠秕经旨，不怕得罪时贤，独辟蹊径，大倡温热，这种精神是十分可贵的。其学说虽不可避免地亦有不足之处，但毕竟是璧玉微瑕。
 
注；指广义伤寒
 
《温热辨惑》钩玄
 
《温热辨惑》，江阴章巨膺著。此书原系1919年章氏在上海国医学院任温热课教职时自编的讲义，曾使“学者听之而忘倦”，有过一定影响，后“偶于院刊揭载片段，读者许为至言，辱书奖借，催促专刊，因即修正付印。”初刊于1933午8月，逾年8月出二版，至1940年6月又出三版，由民友印刷公司印刷，章氏医寓发行，上海千顷堂及中医书局分售。但印数不多，解放后未曾再版，目前社会上已很少流传。故书中观点，已罕为人知，现提要钩玄，作一简介。
 
一，撰写宗旨
 
《温热辨惑。自序》说：“余弱冠时雅好方术，初读《伤寒论》，无所得，废然而返。后得天士鞠通之书，喜其清浅入时，以为道在是。越十年，从恽师铁樵氏受业，乃知误入歧途。”章氏认为：在外感热病学方面，当时派别歧出，人自为说，唯陆九芝“于温热病，说理纯正，独排众异，伤寒温病，真理未泯，赖有此书。”但由于紫色夺朱，初学不能辨，而人又每先入为主，致“入此同样之魔道者不知几千万人，顾如吾知误而返者不知几何人。”有慨于此，故他力辟叶、吴学说之谬，阐明陆氏学说之理，“为后世辟榛莽启坦途。”这就是《温热辨惑》的撰作动机。
 
二、学术渊源
 
继明末吴又可著《温疫论》，顾景文撰《温证论治》，叶派学说，影响日广，人多不宗仲景之学。吴氏认为《伤寒论》为外感风寒而设，但伤寒稀有，故屠龙之艺虽成而无所施，及其临证，就只好指鹿为马。《温病条辨》中也多次谈到；《伤寒论》专为伤寒而设，此仅六气中之一气，其余五气，概未之及，故以伤寒之法，疗六气之疴，是御风以絺，指鹿为马，殆试而辄困。《伤寒大白》则认为伤寒唯北方冬月有之，江浙东南，患此绝少。按照这种观点，《伤寒论》已无甚大用，这是最为明白不过的了。陆九芝、恽铁樵等人，从维护仲景学说出发，对此大有异议，他们以温热学派中影响最大的叶氏学说为重点，进行了猛烈抨击，乃造成伤寒学派与温热学派的激烈争鸣，余波迄今未绝。章氏从学于恽铁樵，恽氏遵循陆九芝之学，故《温热辨惑》之学术渊源，与《世补斋医书》、《温病明理》，一脉相承。它与祝味菊之《伤寒质难》、谢诵穆之《温病论衡》、张山雷之《湿温病古今医案平议》，以及孔蔼如之《鞠通发挥》，《孟英问难》等，同是研究该派学术思想之重要著作。
 
三、全书概况
 
《温热辨惑》近6万字，文笔犀利，措词激烈，是一本极力攻排叶、吴之学的专著。书共上、中、下、附四篇。上篇为病理总论，分“温病之歧途邪说”，“温病之真际定义”，“温病之发热原理”，“温病之病理定名”等四章。中篇为诊断概要，分“温病之主病证候”，“温病之兼见证候”，“温病之特殊证候”，“温病之脉舌证候”等四章。下篇为方剂汇说，分“解表剂”，“清热剂”，“和解剂”，“攻下剂”，“化湿剂”，“清暑剂”，“清补剂”，“温中剂”等八类。附篇为温病治案举例，共载医案十三则，“聊示治疗与理论相印证”。书面由恽铁樵题签。书首有恽氏及陆渊雷所作之序和作者自序。现上海曙光医院图书馆等有藏本。
 
四、内容特点
 
章氏认为《世补斋医书》中驳斥叶氏之学的几个篇章，最为精惊，他曾想将这几个篇章单独抽出重印，命名为《世补斋精华集》，但未果。他说：“自叶天士、吴鞠通之书流传于后世，晚近时医，伤寒温病几于不能分别，一例以豆豉、豆卷、石斛、冬桑叶、甘菊花等药，应付一切热病，举国皆然，浸成一派，推崇天士者，谓可以配享仲景，奉鞠通之《温病条辨》，若天书秘宝，三焦之说盛行，六经之旨遂废，天土鞠通始作俑，王孟英章虚谷之徒，复从而铺张扬厉，致造成今日医学晦盲否塞之现状。”他还说陆氏痛诋叶吴之后，仍不迷途知返的时医，是江湖庸伧。从此可见，章氏对叶吴学说的抨击，不略逊于陆九芝、恽铁樵，张山雷诸家。采撷陆恽诸氏之说，加以发挥，猛烈抨击叶吴之学，这可以说就是《温热辨惑》内容之一大特点。
五，论点举隅
 
1·伏气发温为臆造之说：章氏之时，喻嘉言，叶天士两派之学最为流行，而伏气发温之说详自喻氏，章氏认为：“自此说行，温热病遂有魔障”，故他通过裁剪方星岩、刘松年、恽铁樵诸家之说来驳斥伏气发温之论，认为“冬伤于寒，春必病温”，乃是“冬不藏精，春必病温”之互词，捏造伏气发温说，只能为“温病多一条歧路”。
 
2·清轻疗法不足愈大病：章氏认为喻氏伏气说虽谬，但用药却不轻泛，麻、桂、附、辛、芩、连、膏、黄、习见应用，时医不敢学步。而叶派清轻之法，成则可以居功，败则可以卸过，社会懵懂，不能审辨，时医觅食，甚觉方便，所以“叶派之说尤为流行。”但实则清轻疗法，只能医治小小感冒，轻证肺胀之类，陆九芝对此详有论述，故章氏在书中不嫌行文笨重，大段节录，以表明自己“清轻疗法不足故大病”的论点。
 
3·温病本隶于伤寒论中：章氏说：“温热病皆从伤寒来，伤寒是病之初，温热是病之既”，“昧者不知此旨，以为风与寒是《伤寒论》中病，而于温热病谓不可用《伤寒论》中方，将温病剔出于《伤寒论》之外，另为之著书立论，谓仲景书详于治寒，略于治温，不见论中有芩，连、膏、黄之方，怪诞荒谬，莫此为甚。”章氏继承了恽氏关于温病分为伤寒系温病与非伤寒系温病的说法，将非伤寒系温病归纳为五种，并认为伤寒系之温病即伤寒之阳明病，而这六种温病，统隶于广义伤寒之中，仲景书是论广义伤寒之书，故“论温而跳出伤寒范围，即是歧途。”
 
4·寒邪为六种温病病原：章氏说温热病之分目，见于《温病条辨》者有九，他举了几个例予来诘难和讥笑吴鞠通，说他“自条白辨，还是辨不清楚”。对《温病条辨》中伤寒六经由表入卫，须横看，温病三焦由上及下，须竖看等说法，认为：“简直是神昏詀语”。按章氏意见，从病型以推究病理，从病理以归纳病名，温病不过六种，此六种温病，俱因伤寒邪而得，所不同者，伤寒系之温病，寒邪先伤太阳，逗留于太阳若干日，然后化燥内传入阳明。非伤寒系之温病，寒邪一开始就迳入阳明(书中对寒邪迳入阳明的病理，有详细解释)，所以对柯韵伯提出的“阳明为成温之薮”的论点，同陆九芝等人一样，也是十分的赞赏，认为；“直捷痛快说温热病即阳明证，可以解决许多缴绕问题。”
 
5·温病下不嫌早说难从：章氏认为不论伤寒、温病，“用下药总须有下证”，若有下证，当下，下之无不获效，若“下之而不通，则下法有未当也。原文屡下不通，然后知有夹邪，治病何得如此荒谬，殆迷信温病下不嫌早之说，轻率从事，以下法试病，幸而屡下未坏，尚有再审夹邪之余地，是岂医法耶。”总之，夹邪下不能通，体虚下不能通等“皆当于事先顾及”若事先不顾及，贸然用下，下之不通，然后知“气虚而屡下不通者，血虚而屡下不通者云云，皆不通之论。”所以章氏说：“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早之说，不可迷信。”
 
6，治方以大论要略为宗：章氏崇尚仲景学说，认为《伤寒论》中硝、黄、芩、连，栀、膏等，均是为温病设。故主张：“温病应用方剂，当以大论要略为宗。”章氏这一主张，不是墨守成规、守株待兔，也不是固步自封、拒绝新知，这从下述二点，可以得到佐证：(一)反对滥用经方：章氏认为温病初起，用药须辛凉解表，“不宜麻、桂，故《温病条辨》第一方取桂枝汤，荒诞不径。”(二)主张博览广采：章氏对叶、吴之学攻排虽烈，但认为；“其说虽谬，其方间有可取，银翘、桑菊饮二方，于春初风温证，亦有用处。”又说：“三仁汤实为湿热正治之方剂，吴鞠通制此方可以采用。”因为“病变无常，或有不足应付者，仍当博考渚书，不能株守于此也。”
 
六、结尾简评
 
1·观点有可取：《温热辨惑》认为温病本隶于广义伤寒之中，《伤寒论》不是只论狭义伤寒之书；以及用下药须以下证为据，不可先有“温病下不嫌早”说横梗胸中等观点，是完全符合客观事实的。认为：“冬伤于寒，春必病温”是“冬不藏精，春必病温”之互词，清轻疗法不足以愈大病，寒邪为六种温病病原等观点，虽是一派之见，但只要我们摒弃门户之见，实亦可备一格，以供研究外感热病之参考。
 
2·措词常欠酌，满清以降，在寒温之争中，对立双方，措词都相当严厉。《温热辨惑》之攻排叶派，也是如此，这难免使得叶派中人，相当的反感。在学术论争中，不论对古人对今人，观点不同各方，都应心平气和，不宜动感情(如愤慨、痛恨、鄙薄等)，因为学术上的谦虚，并不意味着示弱，这确是值得我们加以注意的。从这一角度看，《温热辨惑》中有些措词，确乎欠酌。本文在此提及这一点，目的是期为今后鉴，余此心之良苦，祈识者鉴之。
 
卷二叶吴学说驳议
 
《温热论》扬稗
 
时逸人认为：《温热论》的优点固应继承发扬，但缺点也不能忽略。笔者完全赞同这一观点。但历来之注《温热论》者，出于对叶氏的崇拜，大多是宁为曲释，讳谈瑕疵，极少直率地指出其中之缺点。实则禾稗不辨，流弊无穷，贻误后世，为害不小。基此认识，现作“《温热论》扬稗”如次。
 
一、温病不都先犯肺
 
《温热论》开宗明义就提出了“温邪上受，首先犯肺”之说，吴鞠通又宏其义而敷扬之，谓：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”嗣后这一论点就为该派所公认，并成为当今之通论，如作为全国统一教材的《温病学》①，释“首先犯肺”条之义说；“本条为论证温病证治的总纲。条文首先概述温病的发生发展机理，”但众所周知，叶氏之《温热论》，至少是统风温、湿温二者而言。吴氏之所谓温热病，则有风温、温热、温疫、温毒，暑温、湿温，秋燥、冬温，温疟等九种之多。从现代医学病名来看，叶吴之所谓温病，只少包括了下列一些疾病；“流感”，“脑炎”、“肠伤寒”、肺炎、猩红热，中暑、疟疾，“黄疸肝炎”、腮腺炎、痢疾等。此外，流行性出血热，钩喘螺旋体病等，一般也认为属于叶吴所说之温病范畴。按照“南方无真伤寒，都是温热”的说法，叶吴之所谓温热病，包括甚广。然上述疾病，除了“流感”等少数呼吸器病是首先犯肺外，象“乙脑”，“黄疸肝炎”，“肠伤寒”、“出血热”等。根本就不是首先犯肺的。谢诵穆认为温病大体可分为肺系温病与胃系温病二大类，而“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，此十二字者……仅为犯肺温病之纲领，决不能包括湿温等胃系温病，以肺系温病之纲领，兼统胃系之温病，谚所谓张冠李戴，泾谓不分也。”祝味菊也说：《温热论》“风行一时，深入人心，以盲引盲，贻误滋多”，“吾人就该篇而论，允宜明辨其瑕瑜而不可盲从也。”余谓《温热论》之不可盲从，“首先犯肺”说，最为第一。我们如震摄于天士威名，唯随众喧喝，人云亦云，对此不明辨其是非，竟把它当作为温病初起之普遍规律看，就难免会用治肺之方药，去治与肺无关之热病，这样，能不贻误病机亦几稀矣！又安可望在初起阶段即收截断逆转之效哉！若外感热病果真都是“温邪上受，首先犯肺”，则“或透风于热外；或渗湿于热下。不与热相搏，势必孤矣。”是病不应再加重，何以会“辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营”？原因不外二个：一是病本不关肺而以治肺方药治之，无的放矢，二是杯水车薪，病重药轻，所以主观上希望风与热相离，病即向愈，而客观上从卫入气，入营入血，仍然步步加重。说明叶氏治温病，亦常事与愿违，惟彼不自知，故仍以“首先犯肺”立说以诲人。惜乎被王孟英等奉为圭臬之《温热论》，竟开首即错，此客观之事实，无庸为贤者讳。故吾人治外感热病，“不得以首先犯肺，以印定后人眼目，”否则必有“理论与实际脱节的舛误”，“如外感初起，并无呼吸器的症状，一概认为在手太阴，未免无的放矢。”②时逸人的这些说法，无疑是正确的。
 
二，辨卫气营血与伤寒异
 
卫气营血的辨证方法，最早开始运用者为张仲景，如《伤寒论》53条明文指出：“病常自汗出者，此为营气和，营气租者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔”，所以时逸人说：“太阳篇中，已包括营卫气血，不能将营卫气血，剔出于太阳范围之外。”在这一问题上，叶氏也具有同样的看法，故尽管叶派中人，为与仲景学说分庭抗礼而颇多刻意罗织、甚不顾事实之议论(如鞠通及朱彬、汪廷珍等人，都硬说《伤寒论》只是一部论狭义伤寒的书等)，但叶氏承认仲景也用卫气营血来辨外感，因此，叶氏只强调温病“治法与伤寒大异”，而“辨卫气营血(虽)与伤寒同。”然而，这实际上又要一个明显的错误，因为叶氏“四层”的浅深程次是“卫之后方言气，营之后方言血，”是卫最浅，气稍深，入营更重。叶氏所说的营分病变已明显地比气分病为甚，故卫分病先传气，再传营，这样逐步的加重，算是顺传，如卫分直入营分，突然的加重，就是逆传，所以叶氏在治疗上主张，“入营犹可透热转气。”而《伤寒论》卫气营血的浅深层次是营在气之前，营分病比气分病为轻，故太阳病的经(表)证即有伤营、伤卫，二伤营卫之说；而腑(里)证才有用五苓散治气分，用抵当汤治血分的疗法。说明营卫趋表而浅，气血主里而深，所以邪在太阳，一开始就可以有营分病，仲景主以调和营卫之桂枝汤。桂枝汤在《温病条辨》中是吴氏用以治温病初起恶风寒之首方，叶氏所说的营分病，则根本不能用这张方治疗，说明叶氏之辨卫气营血，与仲景之辨卫气营血异，近之温热家以卫气营血为热病辨证纲领，宗法叶氏，故营分病比气分病重，此法系叶氏所创，然叶氏偏说“辨营卫气血与伤寒同”，这就经不得推敲。
三、治法只有小异
 
“清代医家如叶天士、王孟英、吴鞠通诸氏，确实主张温病与伤寒对立。”①叶氏在《温热论》中说温病“冶法与伤寒大异”，就是这种主张的反映。但治法实际上只有小异，并无大异。伤寒家和温病家，对于外感热病的认识，虽然有许多不同，然论治法，仅在初起时有所出入。我们知道，所谓伤寒，有广狭二义，广义伤寒，包括了温病，《伤寒论》之于温病，虽理略而未详，法简而末备，但已开清热养阴治热病之法门，亦为后世温病学派赖以发展之基础。广义伤寒所包括在内的温病，与叶‘吴所说之温病，因为是同一个对象，故古今治法虽详略有殊，而原则一致，所以温热家之治温要方，如白虎、承气之类，都是从《伤寒论》中来。就狭义伤寒来说，其初虽与温病相对立，但化热之后，治法也完全相一致，如金寿山就说：“伤寒与温病治法之异，主要在初起见表证时，至于化热之后，都应该凉解，出入就不大了。”④陶节庵也说温病“表证不与正伤寒同治，里证同。”说明即狭义伤寒，化热传里之后，治法亦即与温病不殊。如谓伤寒始终当重视救阳，温病始终应重视救阴，则是一种错觉。所谓“仲景伤寒，法在救阳，叶吴温病，法在救阴”，这只是后人的一种见解，实则《伤寒’论》对于存津液也很为重视，因为对象相同，则正确处理，其原则上总大体相一致，而不可能始终两途、截然不同的。故若谓狭义伤寒与温病，初起用药，有宜凉宜温之大异，尚可。若泛谓伤寒温病治法右大异，则不可。2003-9-1422:23:50北海散人头衔：佛门弟子等级：管理员文章：3797积分：4270注册：2002-12-24
 
第2楼
 
四、温病亦多传变
 
伤寒家好称外感热病为伤寒，温热家好称外感热病为温病，这是旧时医家之习惯。但同样的一种疾病，同样的一个对象，其传变若非药物治疗等原因之影响，它必按照着自己一定的规律而发展，决无称它为伤寒就多传变，称它为温病就少传变的道理。寒温之争在病因，病因观点的争执，诚如陈苏生老中医所说，事实上就是“用药方法上的争执”(《温热管窥》)这种争执，都无非是为了说明自己治疗主张的正确，并不是说客观上确实存在着寒与温这二类各自按不同规律发展的热病。即退一步说，叶氏既云“伤寒多有变证，温热既久，在一经不移，以此为辨。”又云“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也。”这本身就已自相矛盾了。但崇拜叶氏的人总是曲为之释，如章虚谷，他说：“伤寒先受于是经，是经脉长而多传变，温邪先受于手经，手经脉短，故少传变。”说得好象手太阴肺经根本就不存在有寒证，寒邪就只会伤足经。又如周学海，他说“寒邪为敛，其入以渐，进一境即转一象，故变证多；温邪为开，重门洞辟，初病常兼二三经，再传而六经已毕，故变证少。”叶氏之说，奉无以自圆，要粉饰其矛盾，解释的使人信服，当然不是易事，故章、周二人之说，都不能使后人满意，故《温病学》说章虚谷“对伤寒多传变，温病少传变，说理甚为牵强，颇难令人信服。”并认为周学海之说，亦未必尽然，因为“温邪初起如兼有二三经的证候，其病情大多较为严重复杂，证候演变亦是变化多端。这怎能认为是变证少呢？因此周氏这段解释的理由是不充分的。”但谈醇不谈疵，言瑜不言瑕，这几乎已成为历来注《温热论》者之传统，故《温病学》的编者，亦但对章、周二人之注释表示不满，而对叶氏原文，也是丝毫的不加指谪，这与不满《伤寒论》中某些条文而只是指谪王叔和的方法一样，确是一种避免受数典忘祖指责的好方法，但这样一来，《温热论》也难免给人有一种字字金玉的错觉。实则按叶氏自己所说，温病初起在手太阴，逆传则入心包，顺传则入阳明，也可流连于三焦，虚则内陷入少阴(实则六经俱可涉及)，既然并非不变不移，孰能教人据此以作为判断是伤寒还是温病之依据？！故多变不变之论，人谓堪称经验之谈，余谓最是无稽之说，谢诵穆也曾对此进行过驳斥，可谓是先得我心。
 
五、早用血药亦非动手就错
 
叶氏分卫气营血用药，划界颇严，他说：“卫之后方言气、营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，”“入血就恐耗血动血，”“否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。”按照“到气才可清气”之说，不用说表证用血药，即气药亦不可骤用，但实则不然，桂枝汤之桂、芍，都是，血分药，吴氏竟以之为《温病条辨》之首方，这本身就说明了叶吴学说之矛盾。后人批评吴氏用桂枝汤之不妥，主要是指责他以温治温，余谓按照叶氏之说，还要批评他早用血药，背前后不循缓急之训。但实际上在卫分时用了血分药，不能说是一种过失。伤寒表证可以用血分药，温病表证也未必。须忌血分药，叶氏制订这一清规戒律，本身就不符合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之原则，既然见到卫分证而知道它将向气分、营分、血分步步深入，为什么必须“到气才可清气”呢？为什么不可以按照见肝治脾的原则，来一个子治其气，予治其营，不使气分、营分证出现，在卫分时就解决它呢？“姜老治疗温病，不拘泥于‘卫之后方言气，营之后方言血，’‘到气才可清气’的顺应疗法，主张先证而治。”⑤这种治疗主张，使人很受启发，但在迷信叶氏学说的人，则是不敢想象的。祝味菊曾说：“医之为工，工于救逆，”叶氏学说指导温热病的治疗，就截断逆转来说，效果还不能令人满意，我们为什么必须匍伏其下，诚惶诚恐，不能越雷池一步呢！推陈致新，不断捉高疗效，是时代发展提出的要求，我们在理论与实践二个方面，都须勤加探索，理论上不宜因循守旧，泥于一家之说，临床上要从实际出发，以避免用药路子太窄，过去聂云台治肠伤寒(湿温)，一开始就用大黄血药，亦有良效。近人“以活血化淤，通里攻下，清热解毒法治疗52例流行性出血热，全部治愈，特别是早期应用活血化淤药，具有增加吞噬细胞能力和增强网状内皮系统的活力的作用，对改善微循环，防止弥漫性血管内凝血等可能有所裨益。”⑥这些实例，说明温热病在早期使用血分药，也决非是“动手便错”，相反，明知卫将传气而不予治气，心知气将入血而不先治血，必待气分证出现始用气分药，必待血分证出现才用血分药，这种治法，尾随于病变之后而投药，说者每谓有是证，用是药，这是辨证论治，实际上并不符合“上工治未病”之原则，故并不真正符合辨证论治的精神。
 
六、营分受热不必即撤去气药
 
《温热论》“营分受热，则血液受劫，心神不定，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。”这段文字，理论上自相矛盾，临床上不符实际，根本不足以为训。若盲目尊信，为之曲释，恐不免“头脑蹒跚，不可几及”之诮。因就《温热论》来看，所谓卫分药，是指薄荷牛蒡之属；所谓气分药，是指竹叶、花露之品，所谓营分药，是指犀角、玄参之类；所谓血分药，则如生地、丹皮等物(实际上营分、血分药很难划分，如叶氏清营，常用生地)。叶氏戒人即撤去气药的同时，又教人用竹叶、花露等气药，其说之无以自圆，何等的明显！再则叶氏说“入营犹可透热转气”。所谓“入营犹可透热转气”，就是在用清营药的同时，继续使用银、翘、芩、连等气分药，以冀入营之邪热仍从气分透出而解。叶氏治热入营血的神犀丹之所以用了银花，连翘，黄芩、天花粉等许多气分药。吴鞠通治邪热入营的清营汤之所以也用银、翘、麦冬、竹叶、黄连等许多的气分药，就都是这个道理。如营分受热，就须即撤去气药，请问“入营犹可透热转气”之药法，何以解释？何以理解？由上述可见，“透热转气”与“撤去气药”二说，实难以并存。再从《临证指南·温热门》的医案来看，温病见营分证者，无论是伏气自内而发，还是新感从外而入。无论是气分邪热初传入营，还是气营之热势正两燔，叶氏均不曾撤去气药。如毛六十案，病机是温邪热入营中，治疗用生地、麦冬、杏仁、郁金汁、炒川贝、橘红，即此一案，已足说明“即撤去气药”说，理论与实践脱节。诸此类案，温热门中不少，如马案为少阴伏邪，治疗仍用竹叶、连翘，以冀血中伏邪透热转气，如某案为气血两燔，治疗用知、膏、竹叶清气热，如陈妪案为营中之热，治疗中也用了连翘、竹叶，茯神、远志、菖蒲等气分药。相反，邪初入营，叶氏有时不用一味营分药，竟全用清气药。如某案，病系春温，舌绛，营热有据，但所用之药如竹叶心、知母，花粉、滑石、生甘草、梨皮等六味，无一属营分药。笔者认为：营分受热，血液受劫之后，不可再单用气分药，须顾及营分，酌加清营凉血之晶，这是必要的。而即撤去气药，是不必要的。叶氏治是这样的治，说又是那样的说，《温热论》于尺幅之中，竟常矛盾若是，所以后人怀疑是顾景文凭记录作《温证论治》时，已不尽合符叶氏之原意。后人如必欲以《温热论》句句为叶氏之本意，则叶氏就不得辞其咎。
七、湿温无转疟之机括
 
前人在治疗温病湿病过程中，有时碰到原病缠绵棘手，后来偶因病人复患疟疾，随着疟疾的治愈，原病亦瘥。于是误认为是原病化疟了。又因疟疾辨证有属湿属温的，于是便确信湿温病可以化为疟疾。《温热论》“……因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。”以及《临证指南》“温邪兼雨湿，外搏为疟。”(疟门吴案)“此湿温客气为疟”(同书曹案)等这些文字，我们只要结合着看，就不准了解叶氏之观点。章虚谷认为湿温病只要展其气机，用“杏、朴、温胆之类，辛平甘苦以利升降而转气机，开战汗之门户，为化疟之丹头。”王孟英认为“转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟，则为邪杀也。”显然，这样随文生训，都是以讹传讹。湿温自是湿温，疟疾自是疟疾，这二种病无互相转化之可能。具有现代医学知识的人，懂得前人这种认识之荒谬，所以现在都采用转变成疟状来解释，这种措词上的巧妙变化，说明了后人的认识已比前人正确，也反映出注释人对叶氏的崇拜。但后人的这种知识，不能说明正是叶氏原文的本意。叶氏说湿温能转疟，章，王等人况湿温会化疟，这是前人对疾病的一种错误认识，对此不实事求是、明明白白的指出，初学者就难免仍会受其说之影响。故湿温转化成疟之说，实亦《温热论》之瑕疵。
 
八，舌生芒刺，决非皆是上焦热极
 
《温热论》“又不拘何色，舌上生芒刺者，皆是上焦热极，当用青布拭冷薄荷水揩之”云云，这段文字，更不可盲目尊信。章虚谷说：“胃无大热，必无芒剌。”俞根初论六经舌苔，亦以芒刺属胃热。吴坤安认为：舌苔白面生燥刺，属肺经温邪；如厚黄燥刺，或边黄中心焦黑起剌，届阳明胃热；如鲜红起刺，为胆火炽，如舌苔焦紫起刺如杨梅状，是厥阴阡经阳邪热毒。秦皇士则认为：“凡渴不消水，脉滑不数，亦有舌苔生刺者，多是衷邪挟食，用保和丸加竹沥，莱菔汁，或栀豉加枳实并效。”从诸家经验来看，舌生芒刺，决非上焦热极端，叶氏不辨舌苔之色，不察形体脉证，一见舌生芒刺，概以为是上焦热极，这种认识，是极为片面的。温热病舌生芒刺，实际上以属中焦胃热居多，若以芒刺舌责之中焦热极，尚未大误，今谓皆属上焦，就大谬。吴鞠通撰《温病条辨》，在上焦篇不曾提到舌生芒刺，而中焦篇第一条就有“舌苔老黄，甚则黑有芒刺”之证，说明芒剌舌是以中焦胃热为多见。又中焦篇三五条云：“阳明温病，下后微热，舌苔不退者，薄荷末拭之。”吴氏以新汲凉水蘸薄荷末拭舌之法实是秉叶氏之教，但叶氏以芒刺舌皆届上焦，吴氏则以之属中焦，即此观之，遵《温热论》为最高指导原则而著《温病条辨》的吴鞠通，也早心识叶氏之误，只是讳言其失罢了。《温病学》对这一条能直率地指出；“临床辨证，必须结合证侯全面分析，而绝不可一见舌有芒刺，即认为是热盛所致”，这对指示后学，不力叶说所惑，是有积极意义的。而《中医原著选读》既说“本条是对黄苔的补充说明”，“温热病舌苔黄而又见芒剌的，是上焦邪热盛极。”又说“黄苔主里”，“黄厚焦燥起芒刺或中有裂纹者，为阳明府实。”就不免有随文曲释，自相矛盾之嫌了。
 
结语：叶氏的创新精神是可贵的，《温热论》有其一定的学术价值，这亦不可否定，但它毕竟不是没有瑕疵的天书。对古人著作，我们的原则是批判地继承，但历来注《温热论》之诸家，从来不言书中之失，这样，客观上成了全盘吸收，甚至可以说是囫囵吞枣了，又由于统一教材等原因，使扬稗之作，殊难得见，故略论其八失如上。
 
参考文献：
 
①南京中医学院主编，《温病学》(全国高等医药院校试用教材)
 
②时逸人，《中医伤寒与温病》，上海科技出版社，1958年。
 
⑧同②
 
④金寿山，《温热论新编》，上海科技出版社，1960年。
 
⑤贝润浦等，上海中医药杂志，1983年1期，16页。
 
⑥转引自上海中医药杂志1981年，7期，19页。
 
再驳“温邪上受等十二字为温病提纲”说
 
《温热论》首文“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二字，姜春华教授说“是指一病而言，叶氏在医案中并说邪从口鼻而入，后人竞以此十二字为—切温病提纲，错在后人。”①但作为全国高等医药院校统一教材的《温病学》，却认为“温邪外侵，必先犯肺而出现肺卫衷证”，“本条为论证温病证治的总纲。”二说相背，是非未定，若不深究，初学不知适从，后人见之眩目，不利于中医学术之发展，故本文拟再加剖析，以补上文论述之过简。
 
一，不是一切温病提纲
 
前人一般将温病分为新感、伏气两大类，近人亦多宗是说。叶氏对伏气说也不否定，如《临证指南》温热门杨案曰“伏邪发热”、马案曰“少阴伏邪”、黄案曰“体虚温邪内伏”，又暑门范案曰“伏暑阻其气分”，池案曰“伏暑至深秋而发”、又如《幼科·伏气篇》云：“春温一证，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴。”即此论，十二字决非指一切温病言，否则，叶氏何以云春温“以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也，知温邪忌散，不与暴感门同法。"②伏气温病当苦寒直清里热，不与暴感同法，叶氏说的何等明白，不知后人何以竟以此为一切温病提纲？试观叶派中人，亦多不如此认识，如华岫云即说：“春温冬时伏寒藏于少阴，遇春时温气而发，非必上受之邪也。则此所论温邪，乃是风温湿温之由于外感者也。”他如章虚谷、王孟英以及近贤金寿山等，也都是这个看法，唯有吴鞠通始作此种谬解，《温病条辨·上焦篇》开宗明义就说，“温病者，有风温，有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温，有温疟。”“凡病温者，始于上焦，在乎太阴。”后人不辨，踵其讹误，遂以之为一切温病提纲，吴氏作俑，流毒甚广。
 
二、也不能作新感温病提纲
 
叶派所说之温病，包括甚广，即吴氏所论，已有九种。其中风温、暑温，湿温等都是新感温病。叶氏说：“夏暑发自阳明”，即此一语，已足说明叶氏本人并不认为“温邪外侵，必先犯肺而出现肺卫表证”的。再如湿温，其初起的病变中心，就在脾胃，即使有表证，亦如薛生白所云，“所云表者，乃太阴(笔者按：指足太阴)阳明之表，而非太阳之表，太阴之表四肢也”，脾主四肢，故巳太阴表证有四肢倦怠证，它不同于手太阴之表，故湿温病亦不得以首先犯肺为提纲。但由于叶氏将温病、风温，湿温混在一起讲，故华岫云等人都误以为邪，从口鼻而入的温病，必定首先犯肺，实则风温等肺系疾病从鼻而犯肺，湿温等胃系疾病从口而犯胃，入肺入胃，分明二途。故叶氏“挟湿加芦根、滑石之流”云云，如指肺系疾病巾的温邪挟湿证言，则首文十二字尚属无误，无奈叶氏“湿温病大便溏为未尽”等文确是指湿温病言，故叶氏不得辞其咎。再从《临证指南》中“口鼻受寒暄不正之气，过募原，扰胃系”③“秽暑吸入，内结募原”④等这些活来看，说明叶氏奉不否定外邪从口鼻吸受，亦有不先犯肺，而走中道经募原直扰胃系，；或结于募原的，未悉何以在《温热论》起首又云“首先犯肺”？怪不得谢涌穆说：“所谓温热论者，……有自相矛盾者，有混杂不清者，凌乱支理，不可卒读。”⑤显然，时逸人关于温热病“不得以首先犯肺，以印定后人眼目，”⑧等论述，观点是正确的。吴鞠通“固执其说，致有理论与实际脱节的舛误”我们不应再踵其误。
 
三、可以作呼吸器病提纲
 
《温热论》至少是包括了二种病(即风温和湿温)，如果不完全否定十二字有纲领性意义，则姜老“指一病而言”之说也不能成立。如果“指一病而言”之说成立，则十二宇就不存在任何纲领性意义。笔者认为：从《临证指南医案》来看，“上受，犯肺”说作为呼吸器病提纲，这样说是可以成立的，如温热门谢案曰：“温邪上受，内入乎肺”，丁案曰：以口鼻吸入热秽，肺先受邪"，王案曰：“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心包络中，震动君主”，褚案曰：“温邪中自口鼻，始而入肺为咳喘，继传膻中则呛血”，又如风温门叶案曰：“风温入肺，肺气不通，热渐内郁”，郭案曰；“风温入肺，气不肯降”，某案曰：“风温从上而入，风属阳，温化热，上焦进肺，肺气不得舒转”，又如暑门姚案曰：“暑湿热气，始由肺受"，陈四五案曰：“暑湿伤气，肺先受病”，王案曰：“暑风热气入肺，”又如咳嗽门陆案曰；“秋暑燥气上受，先干于肺”，诸此类案，不胜枚举，详其症状，大都属呼吸器病，故彼十二字，不妨作呼吸器病提纲视之。然就病论，上述例案中，已有风温、温热、冬温、暑病、燥病等五六种之多(从中医辨病角度说，这都是些不同的病)，故彼十二字似不必以“单指一病言刀说来局限其范围。《温病条辨·上焦篇》第二条，如果作为呼吸器病的提纲提出，原也是可以的，但由于叶氏在《温热论》中，与湿温混在一起讲，吴氏不加辨正，反随意扩大，所以到后来竟产生了“温邪初起，必先犯肺”的误解。
四、究竟做不来温病提纲
 
呼吸器病，不一定就是温病。吴鞠通说：“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”吴氏自辨说此“系小病”，这个小病，究其实，就是伤风。叶吴以前之医着，如《金匮钩玄》，《明医指掌》，《景岳全书》等之中，都载此病，陆九芝说伤风无传变。此病约定俗成，名为伤风，或称感冒，从不曾与温病相滥，但一到叶吴手中，此病之辨证属于风热者，竟一变而成了温病。章太炎曾对这种做法，提出过批评，章氏说：“夫病之治疗，古今或容有异，若以病状定病名，此不能违古而妄更，叶吴之所谓湿温，可谓悬牛头，卖马脯矣。”称伤风为风温，是更为明显的悬牛头，卖马脯，名不符实了。风温的症状，《伤寒论》中早有描述，但经叶吴一移，名实就混淆了。又如肺胀，仲景列于《金匮要略·肺痈肺痿咳嗽上气病篇》，原属杂病，但经叶氏之后，竟变成了理所当然的温病，其移亦始于叶氏，温热门“龚襁褓吸入温邪，酿成肺胀危证。芦根，桃仁、苡仁、冬瓜子”此案即是明证，惟仲景以苇茎汤治肺痈，叶氏以之治肺胀，这又是一移。后世将伤风感冒、肺痹、肺胀，肺痈等呼吸器病统隶于温病，作俑者即是叶氏。吴鞠通之后，更将治呼吸器病的一些药法，移作为一切温病初起之治法，这使中医对温病的处理，技术上退化不少。叶吴这样子的乱移，决不能看作是事物发展的必然，而实是人们认识事物必然规律过程中产生的一种混乱，否则，痉、湿、暍也罢，百合、狐惑，阴阳毒也罢，这一切原有别于温病的杂病，我们只要根据病从热化的证型，岂不统统可以冠以温病之名？如果认为不宜作这样的乱移，则伤风，肺胀这一些呼吸系病，俱不得棍称为温病，而这样一来，得出如下结论，顺理成章，十分自然，即：十二字虽不妨视为部分呼吸器病(因不能统风寒感冒、肺饮等在内)的提纲，而究竟做不来温病之提纲。细察叶氏所谓温邪犯肺的一些医案，虽命名有风温，冬温，温热，燥病等种种之不同，究其实大多是发于四时的伤风，肺胀，肺痈，肺痹之类。如细析源流，明察温病本义，不承认这些病为温病，则一部《温热论》，开首就已大谬不然。所以谢诵穆说：“温病名实之淆乱，叶天士为祸首。”谢氏认为：“从温病学说思想之变迁上考察，所谓温邪上受首先犯肺之温病，确是节外生枝，中途平空阑入，温病之涵义，本己复杂，再阑入此漠不相关之温病，益令名实混淆，故并无阑入之必要。”“本非温病，中途阑入，不应冒温病之名。”⑦近人将谢氏这些分析入理的议论，诋为复古之论，是极不妥当的。
 
五、提纲说副作用不小
 
薄荷、牛蒡、桑叶、菊花、桔梗，杏仁，豆豉、豆卷、象贝、芦根、银花，连翘等这一类药物，酌用于风热感冒，很是合适，银翘散，桑菊饮等这一类方剂，用于治疗伤风、喉蛾等病，也很可取。叶吴等人，用这样的药，治这样的病，无可非议。但按照提纲之说，“初用辛凉轻剂"，成了一切温病初起的治疗常规，故学叶派的人，肺胀(相当于肺炎)，肺痹(相当于大叶性肺炎)之类不必说，即湿温(相当于肠伤寒)，暑痉(相当于“脑炎”)以及稻热病(相当于“钩螺”)、疟疾等，亦每用这些治肺的方药来治疗，还美其名曰异病同治，有是证用是药，这样，与肺无关之病不必说，即肺胀、肺痹等病，辛凉轻淡，实亦属治术之下驷。章太炎认为仲景治肺胀用越婢加半夏汤，比叶派药法来的有力量。姜春华老说近人用鱼腥草、鸭跖草之类治大叶性肺炎比叶派用药合理，这些讲法都是合乎事实的。叶氏对伏气温病也懂得一开始就应该用苦寒直请里热为主(据何廉臣经验：温病伏气多，新感少)，而近人为提纲说所惑，却认为“极轻清极平淡者，取效更捷”。实际上，“乙脑”、“流脑”，“钩螺”、“肠伤寒”、“出血热”等真正的温热病，如立法轻淡，用上述方药去治疗，而欲冀截断逆转，即不算椽木以求鱼，亦无异杯水而车薪。温病原非指伤风、肺胀之类，其发病大都热度较高，故陆九芝赞同“阳明为成温之薮”之说，陆氏等之所以激烈抨击叶吴之学，关键就在学叶氏的人竟每以治肺之药治与肺无关之病。陆氏以葛根芩连汤等治胃之药治胃系之温病，当然比用治肺方药治胃系温病为合理。“只须辛凉轻剂，其病立愈”的，只不过是伤风感冒，轻证肺胀之类，原非胃系温病。而辛凉散风、甘淡驱湿，病仍不解，“遽入心包，为一场大病，以致于死”的，则决非伤风感冒，轻证肺胀等此类病。病非此类病，药用此类药，实际上等于不治，当然防入营而即入营，防入血而即动血，逆传心包，动风发痉，心识其变，所料皆中，但疾病按其规律，仍步步深入发展，所以陆九芝说：“然则用轻剂，而液受劫者，轻剂不可用矣。”这些批评意见，显然是正确的，但近人从陆氏对叶派药法的这些批评中，反而引伸出这样的结论——“说明了叶派这一治疗学思想的科学性和生命力。”⑧这实在令人愕然。
 
结语：温热病并不都“必先犯肺”。“脑炎”等急性热病，昏迷詀妄很常见，叶派说这是“逆入心包”，然实则多属热盛蒸脑。伤风、肺胀等病确乎是“首先犯肺”，但只要稍用些能治病的药，又决然不致“逆入心包”，此所以陆九芝强调“胃病有神昏肺病无神昏”⑨。因此，彼十二字决不能说成是温病之总纲，前八字是指部分呼吸器病言，与后四字实际上并不具有紧密之联系。
 
参考文献
 
①姜春华：叶天士的温病，杂病的理论与治疗，中医杂志(8)：8，1978。
 
②《增补临证指南医案·幼科·伏气》，龙文书局石印。
 
⑧同②卷三温热门华五五案
 
④同②卷三暑门某三三案
 
⑤谢诵穆：《温病论衡》，知行出版社。
 
⑥时逸人：《中医伤寒与温病》，上海科技出版社，1958
 
⑦同⑤
 
⑧杨宇：陆九芝用葛根芩连汤治湿温刍议，陕西中医(2)：3，1983。
 
⑨陆九芝：《世补斋医书·前集上》
 
“夏暑发自阳明”质疑
 
“夏暑发自阳明”是叶天士提出的著名论点，后世咸宗之，如《温病学》说：“暑为火热之气，传变迅速，故其侵犯人体，多径入气分而无卫分过程，所以初起即见高热烦渴，汗多等热盛阳明气分证候。叶天士说；‘夏暑发自阳明。’即概括指出了本病发病的特点。"①余谓此说以偏概全，大可商酌，现质疑如次：
 
一、与仲景学说相背
 
仲景论暑，其一曰：“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而褐也。”其二曰：“太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。”其三曰：“太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。"观此可知；仲景认为，暑邪伤人，从太阳始。后之注《伤寒论》者，观点大多同此，如张隐庵说：上“三节，皆暍伤太阳。暍者暑也，暑为热邪，故云太阳中热者，暍是也。”②沈明宗说：“此言正暑病也，邪之伤人，无有不从皮毛而入，故曰太阳中热。”③吴谦说：“中暑热病，亦由太阳表入，故曰太阳中热者，暍是也。”①他如成无己、方有执、程林等注家，其释亦不离乎太阳。叶氏可能是因《金匮·痉湿暍病篇》，见仲景治太阳中热，主以白虎加人参汤，遂有“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方”之说，实则自虎为阳明病之主刑，并非阳明病之专药(此笔者另有专文)，若不明此义，竟因此而遂谓仲景以夏暑发自阳明，则是置仲景论暑三条俱云太阳之明文于不顾了。显然，仲景以夏暑先伤太阳，叶氏以夏暑发自阳明，二说相背。
 
二、与诸家经验不合
 
不少医家认为：夏暑发自手少阴，如戴思恭说：“暑先入心者，心属南方离火，暑气所入，各从其类也。”④陈无择认为暑伤五脏证各不同，但伤心居多，他说：“夫暑，在天为热，在地为火，在人脏为心，故暑喜归心。”⑥王肯堂说；“张氏曰；清邪中上，浊邪中下。其风寒湿者，皆地之气，系浊邪，所以俱中足经。唯暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经也"⑦他如《澹寮方》、《医方大成》、《永类钤方》、《百病治法》、《济生方》等古籍中，亦均有“暑之中人，先著于心。”⑧等论述。又因暑多夹湿，故一般主张：“治暑之法，清心利小便最好。”⑨王孟英赞同上述观点，也说“暑是火邪，心为火脏，邪易入之，故治中暑者，必以清心之药为君。"⑩
另有不少医家认为：夏暑发自手太阴，如陈修园说：“暑伤气，初感即发，其邪在肺。”⑾何廉臣说：“暑气从鼻吸入，必先犯肺。"⑿邵仙根说：“暑从口鼻吸受，先入于肺。”⒀吴鞠通认为；“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温。”所以他标暑温之大纲说：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之"⑩(此为白虎非阳明病专剂之一证)。此外，如秦笛桥等人，亦均有“暑之偏于热者，多手太阴证”⑩之类的论述。
 
以上诸家，意见虽有分歧，但在暑邪先伤上焦这一点上，认识是一致的，而阳明属之中焦，即此可见叶说与诸家经验不合。
 
三、与临床实践不符
 
观历代名医医案，夏暑不但发于手太阴者不少，且有发于足厥阴等经者，发自阳明的，实仅为暑邪发病之一端，决不能概言是暑邪发病之大体，此即《临证指南医案》亦如此，现举数案以证之：
 
1·叶天士治龚六十案云：暑必夹湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈，惜乎专以陶书六经看病，仍是与风寒先表后里之药，致邪在上漫延、结锢四十余日不解，非初受六经，不须再辨其谬。经云，病自上受者，治其上，援引经义以论治病，非邪僻也，宗河间法。杏仁、栝蒌皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹沥，秋露水煎。⑩
 
按：从《临证指南医案》来看，叶氏治暑病，多有“暑热湿气，始由肺受”等语。其治案多属暑邪入中手太阴之证，此案即其一。此案暑邪久延，仍在上焦肺经，故以知母、石膏等清手太阴之热，用竹沥，半夏等化其夹杂之湿，并用杏仁、蔻仁等宣展气机，以利于散郁火，化痰浊，药法理路较清晰。吴塘之标暑温大纲，即是从此等治案来。然不知叶氏何以于著书时偏云“夏暑发自阳明，”，若云白虎为阳明经药，用白虎涤暑，必属之暑热已炽，则此案何以又云邪在上焦漫延。即此观之，其理论与实践有矛盾，亦明矣！
 
2·吴鞠通治王某案云：暑伤二太阴，手太阴之证为多，一以化肺气为主。飞滑石八钱，连翘三钱，白通草一钱，杏仁泥五钱，金银花三钱，白扁豆花一枝，生米仁五钱，厚朴三钱，鲜荷叶(去蒂)一张，藿香叶一钱，白蔻仁(连皮)二钱。煮二杯，分二次服。今晚明早各一帖。⑩
 
按：吴氏认为暑邪先伤肺经，初病用药，忌犯中下，他说：“若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也。"⑩此案治法，正是这种治疗主张的反映。《清代名医医案精华·秦笛桥医案》暑证第一案以及《重订全国名医验案类编·暑淫病案》高丝云治魏国安案等案的药法，与之大体相同，此等类案，古籍中俯拾可见，说明夏暑发自手太阴者，确乎不少。
 
3·何拯华治王姓妇中暑案云：素因血虚旰热，外因猝中暑风，一起即头独摇，手足麻木，甚则痹疯，不能起立，立即晕倒，脉弦小数，舌红兼紫，脉证合参，此暑风直中肝经，治从张畹香成方加减。鲜生地六钱，当归身一钱，宣木瓜一钱，白蒺藜二钱，碧玉散三钱(荷叶包，刺孔)，鲜荷叶梗七寸，连芽桑枝二尺，⑩
 
按：明·龚信说：夫暑者，相火行令也。夏月人感之自口齿而入，伤心包络之经。其脉虚，或浮大而散，或弦细芤迟：其外证头疼身热，口干烦渴，面垢自汗，倦怠少气，背寒恶热，甚者火盛制金，不能平木，肝邪独旺，以致抽搐不省人事。⑩此案病机，正是属此。诸此类案，足证暑邪伤人，发自何经，每随人体质状况而异，故辨证决不可拘泥发自阳明之说，顾今人竟以暑入阳明为暑温之本病，则上述类案又当为暑温之何证？即此观之，执暑入阳明之一端以概其余，是值得商榷的。
 
结语：1.暑为六淫之一，其伤人为病，不外新感伏邪二种，新感者称暑温，伏邪者称伏暑，伏暑称之发，医家并不以阳明一经局限之，而暑温一证，反好引“发自阳明”之说。殊不知此说不独与叶氏“温邪上受，首先犯肺"之说自相矛盾，且核稽治案，不合实际，故今予驳正之。
 
2.“中暑无问表里，通宜白虎”之说，本不足以为训，若吾人学而不思，拾前人糟粕而张大其言，误以为夏暑必发自阳明，“一概袭用成方”“但清其内，不解其外”，若是而误治，则诚如喻昌所云：此“医之罪也。”
 
参考文献
 
①南京中医学院主编，《温病学》(全国高等医药院校试用教材)，上海科技出版社，1981
 
②张隐庵，《伤寒集注》
 
⑧丹波元坚等，《金匮玉函要略辑义》，人民卫生出版社，1983
 
④吴谦等，《医宗金鉴·伤寒论注》，人民卫生出版社，1979
 
⑤戴思恭，《证治要诀》
 
⑥陈言，《三因极一病证方论》，人民卫生出版社，1983
 
⑦王肯堂，《证治准绳》
 
⑧转引自《医方类聚》
 
⑨王纶，《明医杂著》
 
⑩王孟英，《温热经纬》
 
⑩徐衡之等，《宋元明清名医类案·陈修园医案》，国医印书馆
 
⑩何廉臣，《重订全国名医验案类编》，上海科技出版社，1982
 
⑩吴坤安，《伤寒指掌·卷四暑证》，上海科技出版社，198
 
0·i：1··吴鞠通，《温病条辨·上焦篇》，人民卫生出版社，1978
 
⑩秦伯末，《清代名医医案精华·秦笛桥医案》，上海科技出版社，1981
 
⑩华岫云等，《临证指南医案·暑》，龙文书局
 
⑩吴瑭，《吴鞠通医案》，人民卫生出版社，1981
 
⑩同⒁@
 
⑩同⑩
 
⑩转引自《古今图书集成医部全录》
 
吴鞠通论治上犯中药殊多矛盾
 
吴鞠通的《温病条辨》，崇拜者捧之为经典。实则此书理论上殊多矛盾，吾人当明辨其瑕瑜而决不可盲从。现就其有关治上犯中药禁的论述，作为举例如次；
 
吴氏认为：凡病温者，始于上焦，在手太阴。治上焦如羽，非轩不举。故治温病初起，宜纯然清肃上焦，不犯中下。而治上犯中，是为温病初起用药之大禁。这种观点，在下引文字中可得到具体的反映。
 
《温病条辨·吴又可禁黄连》中说：“余用普济消毒饮于温病初起，必去芩，连，畏其入里而犯中下焦也。"同书上焦篇十八条自辨中也说：“去黄芩、黄连者，芩连里药也，病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也。”上焦篇二四条自辨中又说：“黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入。”鞠通对又可用达原饮治温疫，曾多次给予批评，主要也是嫌其治上犯中，如上焦篇四条银翘散方论中说：“盖其方中首用槟榔，草果，厚朴为君：夫槟榔，子之坚者也，诸子皆降，槟榔苦辛而温，体重而坚，由中走下，直达肛门，中下焦药也，草果亦子也，其气臭烈大热，其味苦，太阴脾经之劫药也，厚朴苦温，亦中焦药也。岂有上焦温病，首用中下焦苦温雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理！知母、黄芩，亦皆中焦苦燥里药，岂可用乎？”按照上引的一些论述，黄芩、黄连，甘草，厚朴，知母等俱当列为治上犯中的禁药，应当说是没有疑问的了。然而，吴氏治太阴风温，温热，温疫、冬温，初起恶风寒者，主以桂枝汤(方中大枣亦是中焦药)，但热不恶寒而渴者，主以银翘散，此二方都有甘草，吴氏治太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，主以桑菊饮，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，主以白虎汤，此二方亦俱有甘草，白虎汤尚有知母。又吴氏用普济消毒饮之所以必去芩、连，是以其系里药，嫌其犯中，恐引邪深入，然甘草亦“纯然里药”却是不去。我们只要略翻阅一下上焦篇，就可发现，用甘草之方很多，如清络饮原方无甘草，但吴氏治手太阴暑温，但咳无痰，咳声清高者，不但特意加甘草，而且加知母。吴氏不拘经限药，将治阳明病之主剂白虎汤用于治疗手太阴温病，这是可以的，但如果说甘草知母是治上犯中药，就不该用了。
关于黄芩，吴氏在中焦篇九九条自辨中说：“黄连、黄柏，但走中下，黄芩则走中上，盖黄芩手足阳明，手太阴药也。”又吴氏治肺疟，主以杏仁汤，认为：“疟邪始受在肺，逆传心包络。”“肺疟，疟之至浅者。肺疟虽云易解，稍缓则深，最忌用冶疟印板俗例之小柴胡汤，盖肺去少阳半表半里之界尚远，不得引邪深入也。"然而杏仁汤方中却有黄芩、滑石、茯苓块，后二者是否系上焦药姑置不论，黄芩是吴氏明文说过“病初起未至中焦，不得先用”的里药，何以又用之？又吴氏治史男号温案初诊曰：“右脉洪大无伦，暑伤手太阴，有逆传心包之势，喘渴太甚，烦躁不宁，时有詀语，身热且呕，议两清心营肺卫之热。川连一钱、知母一钱，藿香梗一钱、竹叶一钱、丹皮一钱，生甘草八分，日二帖。”①此案病在上焦心肺，其所用藿梗、丹皮是否上焦药亦不妨姑置不论，若黄连但走中下，甘草纯然里药，知母亦中焦药，又何以俱用之？
 
又下焦篇二十条下曰：“犀角味咸，入下焦血分。”犀角地黄汤之地黄入肾经，白芍、丹皮入肝经，俱系下焦药。然犀角地黄汤却用于上焦病而不忌。诸此之类，毋用多举，总之，吴氏忽而说黄芩是里药，有犯中之弊，上焦病初起不可用；忽而又说黄芩是手太阴药，并用于肺疟，手太阴暑温等上焦病。忽而况厚朴是中焦药，批评又可用厚朴于温病初起是治上犯中，忽而自己又用厚朴治手太阴暑温，说：“厚朴皮也，虽走中焦，究竟肺主皮毛，以皮从皮，不为治上犯中。”忽而说黄连、甘草，纯然里药，忽而又用于治上焦温病。其自相矛盾若此，吾真不知其何以自圆。
 
参考文献
 
①吴瑭，《吴鞠通医案》，人民卫生出版社，1981
 
略评吴鞠通“寒温始终不同”的观点
 
《温病条辨》说；“伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳。足太阳膀胱属水，寒即水之气，同类相从，故病始于此。治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴。太阴金也，温者火之气，风者火之母，火未有不克金者，故病始于此，必从河间三焦定论。”这就是说：伤寒是感受寒邪而致，温病是感受温邪而致，二者在病因上有不同；伤寒始于足经，自下而上，温病始于手经，从上而下，二者在病理上也有不同，伤寒分证，必按六经定法，温病分证，必从三焦定论，二者在辨证上也是有不同，既然病因、病理、辨证等方面都不同，治疗自然亦不同。鞠通认为上述种种之不同，不是初异后同，而是始终对立。所以，他在中焦篇，仍然强调“彼此对勘”。我们知道，仲景治阳明病，主以白虎承气。鞠通治阳明病，也用白虎承气。在伤寒化热，传入阳明之后，实际上已没有什么寒温之不同了。但鞠通不承认这一事实，认为仲景之运用白虎承气，是治伤寒，而他的运用白虎承气，是治温病，他说：“伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳；温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以-救其阴。”他为了说明阳明病阶段仍有这种区别，所以特地减少大承气汤中厚朴的剂量，并加注指出：“厚朴分量不似《伤寒论》中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也。”鞠通不但认为在到了同样用大承气汤治疗阳明腑实证的时候，仍有“治寒治温之不同”(厚朴温燥，鞠通认为治伤寒之阳明腑实可以重用，治温病之阳明腑实则不可重用)，而且，在外感热病到了末期，邪入少阴，出现癸水受伤，脉见结代的时候，仍有寒温；之不同，所以他说：治温病之运用复脉汤，应当“去参、桂，姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴，故云加减复脉汤。在仲景当日，治伤于寒者之结代，白有取于参、桂、姜，枣，复脉中之阳，今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也。”鞠通之所以制加减复脉汤一方，并减少大承气汤中厚朴之用量，其目的都是为了区别寒温之异治，这种做法，充分地反映出了他“寒温始终不同”的观点。
 
鞠通在《温病条辨》中，曾多次提及《伤寒六书》，加以抨击，实际上对寒温异同的看法，陶节庵到是对的，而“寒温始终不同”的观点，到是错的。陶氏认为：寒温之异，在表证不在里证。他说：“春分后，夏至前，不恶寒而渴者为温病，用辛凉之药微发汗。里证见者，用寒凉之药急攻下。切不可误汗误下，当须识此。表证不与正伤寒同治，里证同。”“夏至后有头疼发热不恶寒而渴者，为温病，愈加热者为热病，止用辛凉之药解肌，不宜大汗。里证见，急攻下。表证不与正伤寒同治，里证同。”“立秋后霜降前，有头痛发热不恶寒，身体痛小便短者，为温病，亦用辛凉之药，亦不宜汗。里证见者，宜攻下。表证不与正伤寒同治。"这是具有一定见地的。·伤寒初起见表证时，宜辛温解表；温病初起见表证时，宜辛凉解肌。所以陶氏说温病表证不与正伤寒同治，寒温二派对这一点很少异议。但对里证是否亦与正伤寒同治，则鞠通与陶氏之见解，是有出入的。实际上，伤寒由太阳而传入阳明，表证罢而里证见，这时与温病不见表证而只见阳明里证者，病机实无二歧，故陶氏温病里证治法与伤寒同的说法是正确的。这一观点，连章虚谷及金寿山氏都表赞同，章氏说：“温病初起，治法与伤寒迥异。伤寒传里，变为热邪，则治法与温病大同。”金氏也说：“伤寒与温病治法之异，主要在初起见表证时。”所以，鞠通“寒温始终不同”的观点，是难以令人苟同的。
 
鞠通为了人为地将寒温始终相对立，著书好寒温对峙立论，在《温病条辨·凡例》中，他说：“《伤寒论》六经由表入里，由浅及深，须横看。本论论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。”实际上也未必。我们知道，《伤寒论》的阳明病，有太阳阳明，少阳阳明，正阳阳明之不同，所谓正阳阳明，就是阳明本经自病。而温病的阳明病，也不一定都是先从太阴肺经传来的，如鞠通最崇拜的叶天士，就说“夏暑发自阳明”。鞠通自己也说有“湿热受自口鼻，由募原直走中道”的。所以，同样的外感热病，同样的发自阳明，同样的以白虎承气为主方，在这种无不同可分处，硬分出寒温异治之不同来，实在是毫无意义的。
 
鞠通之误，误在不知伤寒六经，须分传中。须知所传俱热、所中俱寒，如果说阳明中寒证以及寒邪直中少阴诸证，与温病的阳明证、少阴证，要对看，在这一基础上，说：“伤寒伤人身之阳，故喜辛温甘温苦热，以救其阳，温病伤人身之阴，故喜辛凉甘寒甘咸，以救其阴。”则自无可议。然鞠通不分传中，认为六经诸证，病即热化，邪仍属寒，在到了同样用大承气汤的时候，仍寒温对勘，并减轻厚朴用量以示寒温之异治，这种做法，纯系人为，不合事实。明乎此，则于少阴温病、邪退正虚、脉见结代而需要运用复脉汤时，是否必须去掉参、桂、姜、枣，实大可不必受“寒温始终不同”观念之束缚。须知阴阳有互根之理，热病后期，在邪退正虚，脉见结代之际，心之阴阳每二不足，故仲景复脉，养阴养阳；两不偏废。当然，鞠通之加减复脉汤，对于阴伤偏多，并有余热虚热者，酌加知母之类，固亦合适。但若谓原系伤寒，故复脉可用参、桂、姜、枣，原系温病，用复脉即当去此，则大谬。至于鞠通治伤于温者之阳亢阴竭，在热邪尚盛之际，不用大补阴丸，滋阴地黄丸诸法而竟投加减复脉汤之纯补，亦未免过泥养阴敌阳，壮水制火之说。然凡此之类，以其不关本文论旨，且书中瑕疵极多，本难数纸可尽，余有感于此，已另著《温病条辨百误》以详驳之，故此处仅因论复脉而顺及之，不复多作详述。
 
略评“复脉为热邪劫阴之总司”
 
《温病条辨。下焦篇》第八条说；“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”在此条自注中，吴氏又说：“复脉为热邪劫阴之总司。”这种“以补阴之品，为退热之用”的蓟法，是否合理？笔者有二点不同意见。
 
一，正未大虚，不宜纯补
 
鞠通之复脉，从《伤寒论》之复脉汤加减而来，由炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶，麻仁等六味药组成，故又名加减复脉汤。从此方药物来分析，属阴柔滋腻之纯补法。纯补法在阴竭阳脱、元气将离之际，复阴挽阳、留人治病，固为中医救治急证之一法。但在一般正邪分争、正未大虚的情况下，总以祛邪扶正、邪正兼顾为合适。然鞠通则否，他不但对误表损伤津液者(这种情况大多发生在温病初期)主以复脉，对劳倦内伤而感温病者亦主以复脉，甚至对“脉尚躁盛，邪固不为药衰，正气亦尚能与邪气分争”者，亦“重予复脉”，这种认为只要“扶正以敌邪，正胜邪自却”的观点，正如赵晴初所说，是一种“君子满座，小人自无容身之地”的迂腐观点。聂久吾说：“予壬辰春初，在京会试，天寒夜坐久，感寒头痛，服疏散药未经出汗，其头痛数日不止，却无他证。或谓感寒甚轻，已五六日，岂复有外邪，殆劳神内虚，理宜补之，劝服补中益气汤二剂，不知外邪未散、补药助邪为害，遂至神气渐昏，饮食少进，晚间呃逆不止，如是者数日，乃延医，用前胡、桔梗，贝母，麦冬，连翘，香附、广陈皮，甘草，数剂而愈。予生平少病，兹外感未清，而轻用补，身受其害若此。因悟外感内伤，并外感兼内伤，与内伤挟外感诸治，盖原于此，因述之，以志折肱之意云”(魏玉璜根据此案用药，认为是温病，故收载于《续名医类案》温病门)。今结合这一医案医话来分析鞠通运用复脉之主张，其过泥扶正却邪、养阴敌阳之说，运用纯补法失之于滥，这一点是不难看出的。故余谓在体虚感邪，误表伤津，及热邪劫阴等情况下，若欲用复脉汤，总以与祛邪之品适当配合，邪正兼顾为合适。