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钱仲明同志: 来信收到。你问为什么在温病治疗中除了按照一般的卫气营血辨证施治之外,还要特别使用“截断治疗”。要回答这个问题,首先得说明一下什么叫温病,知道温病是什么病,就容易了解为什么按卫气营血辨证施治之外,还要使用“截断治疗”的道理了。 温病之名源于《内经》“冬伤于寒,春必病温”,“冬不藏精,春必病温”。前一说法,是说冬天受了寒,到春天要生温病；后一说法,是说冬天不能闭藏精气,到春天就可能发生温病。温病是指发热的病,《伤寒论·伤寒例》说:“伤寒而成温者,先夏至日为温病,后夏至日为病暑”。就是说,伤寒是一种病原,因发病时间不同而名称不同,这是后来“伏气”说的根源。《难经》说伤寒有五;有中风、伤寒、湿温、热病、温病。《伤寒论》里有伤寒、中风、温病、暑病。由此可知古人以为伤于寒可以发生各种病,温病是其中的一种。前人说温病即是热病的一种,从它的症状看,即是现代的急性传染性热病。急性传染性热病包括好多种病,如消化道的肠伤寒,神经系统的脑炎,呼吸系统的肺炎,它们既有属共性的发热,又有属个性的各种特定症状。正如《伤寒论》里的中风、伤寒、痉、湿、喝一样,有个性的不同,有特定症状,又可见到共性的症状,如神经精神症状,可见于肠伤寒、脑炎、肺炎等多种热病。 温病的发病机转,一般人都认为“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”是叶天士发明的,其实是明代袁体安说的。袁氏指的是春天风木升发,温邪上受,首先犯肺,是春天感受时邪，见到呼吸系统症状,继而见到神经精神症状,是一季一种病，不包括四时多种病,开宗明义可见。袁体安在《治病必审四时用药》中指出,四时之气不同,必病不同,治法也就各不相同。他说:“若时值初春,风木当令,其气升燥,多犯上焦(肺),所以身热咳嗽微恶寒,用黄芩汤随症加减,如薄荷、桔梗、荆芥、防风、杏仁、苏叶、连翘、贝母、桑叶、菊花、牛蒡、蝉衣之类,取清轻清肃肺卫”。袁氏之所以用清轻,主要是因为肺在上焦,主卫气,且是春时升燥之气所犯,可见不是什么温病都用清轻之剂,也不是什么温邪都自上受。袁氏又说:“若失治久延,渐入营分,有逆传顺传之候”。袁氏明白指出有逆传顺传,而叶氏《温热论》只有逆传,没有顺传,而失治入营之论也是根源于袁氏。叶香岩在三时伏气中提过顺传(章虚谷整理叶氏案察题名),不知有逆传心包,不知有顺传胃肠,误用金克火为逆传之说,王孟英晓得章氏误解，也只好推论说有逆传必有顺传,顺传当是胃腑,皆因未见到袁氏原著之故。 袁氏又说:“市医徒守仲景六经成法,辄投辛温表散，耗液伤阴”,叶天士说温热则河间主三焦,柳宝贻曾指出他的错误说:“河间并无此说,原书具在”。不难看出叶氏“伤寒应分六经,温病宜分三焦”、“耗液伤津”之说是从袁氏的论述中体会而来的,六经由表入里,三焦自上而下,病的发展过程不同,故症候出现的解剖位置不同,因之说理不同治法也就不同了。 你问温病有伏气和外感时邪的不同,治法是否相同。根据文献的说法,温病有外感时邪,有伏气温病,并谓春时感受风温,或其他时间感受温热之气而发病者为外感,凡冬不藏精或冬时感寒不即发病,或他时感受温热不即发病过时而发,或再感新邪而引发者,为伏气。但是,以现代的认识来看,伏气根本不存在。这也不是新发明，明代吴又可已经驳斥过。那么,古人为什么要提出“伏气”之说呢?难道是虚构吗?不是的,并不是真有伏气,古人以其症有异于一般时邪,“热自内发,一发则通身俱热”,不同于时邪的初有恶寒,继则身热,初则身热不甚,继则渐盛病性不同,是推论如此。前人又说,伤寒自表入里,温病自内向外,这种温病是“伏气”，自口鼻而下,由肺卫入心包,或入于胃,这种是外感温热，这些都是为病各异,故治法不同啊! 懂得了上面的道理,现在,回到你所提的问题上来。卫气营血分阶段按顺序治疗之外,应该积极使用截断疗法。 “卫”,在《伤寒论》太阳篇中称营卫,温病亦称“卫”、“营”层次不同。前人称颂叶天士说:“故先生于营卫中又分气血深浅,精细极矣,凡温病初感发热而微恶寒者,邪在卫分,不恶寒而恶热,小便色黄,已入气分矣,若脉数舌绛,邪入营分,若舌深绛烦扰不寐,或有谵语,已入血分矣”,这是热性病由轻到重,由浅到深的发展情形,见到哪一阶段,用哪一阶段的药。依叶氏之论,这是不可错乱的,如见到气分治气分,见到营分治营分,不能见到气分用营分药,所以叶氏说“到气才可清气”,反转来说,不到气分即不可清气。我们如果按《内经》说法:“治其萌芽”,那么按病勢发展,跟踪治疗,并不是治萌芽,截断才是治萌芽,即采取针对性药物,消除病因,截止病势,使其不再发展,病已发展至某阶段,则用某阶段药,入营则清营,入血则治血,是针对病因所造成的损害,按损害的情况进行治疗,也是合理的,不过在病发之初,即行截断,不使其入营入血,“务在先安未受邪之地”方属上乘的治疗。 你也许会问,从理论上讲,治其萌芽,即截断病势于理可通,不知临床上有可能否?我的回答是:能。明代吴又可即主张截断病势,他主张用针对性药物,说一病有一病之毒，必有一毒制之,只须一药之到,无须君臣佐使之劳。清杨栗山《寒温条辨》也认为,温病自口鼻得之,直入中道,流布三焦,一开手即可用清热解毒逐秽之法,“勿使潜滋”。并说：“所以温病非泻即清,非清即泻,原无多方”。这个说法即含有截断病势之义。其实,仲景治伤寒针足阳明,使经不传,以及三急下症,都是使用的“截断”治法。 解放前,聂云台、肖俊逸等选用三黄治肠伤寒于早期,都能达到截断的效果,近年许多地方治疗大叶性肺炎、流行性出血热等,不按卫气营血,直用清热解毒也都能截断病势,疗效极高。 由此可见,截断治疗在理论上、实践上都比单纯按卫气营血治疗优越而更富有积极的意义。你以为如何? 谨祝 学习进步! 上海第一医学院 姜春华 |
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