【目的要求】1．了解肺痿、咳嗽上气病合篇的意义。 2．熟悉肺痿的成因及辨证论治。 3．掌握咳嗽上气的辨证论治。 【主要内容】肺痿、肺痈和咳嗽上气病，病变均属于肺，都有咳嗽表现，且有时存在着某些病理联系与转化关系，故会为一篇。
【原文讲解】
第一条 【原文】 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 【词解】快药：指作用峻猛的攻下药。 浊唾涎沫：浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。 【释义】 肺痿的成因，是由耗伤津液，而致阴亏，产生虚热，肺燥津伤而成。具体原因有：汗多；呕吐；消渴小便利数；津亏便难加之泻下而更伤津液。肺痿的症状：咳而吐浊唾涎沫，脉数虚。肺痈的症状也有咳，但咳而胸痛隐隐，口干燥甚，脉滑数，其病当吐脓血。其治法应以养津益肺之法，方用麦门冬汤。方见原文第十条。 【中心思想】本条阐述肺痿病因及肺痿、肺痈的脉证和鉴别。 【按语】肺痿、肺痈的病变虽均在于肺，但虚实有别。肺痿是肺气虚弱，枯萎不荣；肺痈则是热邪聚肺，壅塞腐溃。病情一虚一实，迥然有别。脉象也见有脉数虚、脉数实之异。肺痿得之于伤津液而阴亏有热，肺气虚弱不布津液；肺痈起于温热毒邪，壅遏肺脉。至于吐脓血一症，自来有两种认识：一种认为肺痈所独有，如《心典》；另一种认为吐脓血不仅见于肺痈，亦可见于肺痿，如《外台》。 第二条 【原文】 问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？ 师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。 【词解】风：感受风邪。 振寒：寒战。 【释义】 说明肺痈是由感受风热毒邪入肺而成。其病可分三个阶段。 一、肺受温邪，病在卫分，证有发热汗出恶寒，脉微而数； 二、风热之邪，内壅伤肺，热入于营，血脉不通，证见咳，口中辟辟燥，喘满，不渴，痰粘稠，时时振寒发热，此热蓄结酿脓之势也； 三、若热伤血脉，肺叶腐败成脓，则吐如米粥，而难救治。 （了解肺痈病的病理过程包括风温表证期、毒热酿脓期、成脓期） 【中心思想】本条论述肺痈成因，病程分段及预后。 第三、四条 【原文】 上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利尤甚。（三） 上气喘而躁者，此为肺胀，欲作风水，发汗则愈。（四） 【词解】肩息：谓气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。 【释义】 上气若见有面浮肿，呼吸抬肩，为正虚气脱的虚证，是气有升无降。其脉浮大为肾虚不纳，其证不治；若又见下利，为气脱于上，阴竭于下，故病又甚焉。 上气证见喘而躁，若因外感风寒，致肺气内闭不宣，气机不畅，水饮内停者，为实证。若肺气郁闭，不得外宣，通调失职，则水阻而作风水。治用汗法发散即愈。 【中心思想】以上两条论述上气证有虚实两种病情。 【按语】实喘多起于暂，邪实脉实，气粗声高，以呼出为快；虚喘多起于渐，脉虚倦怠，喘而气怯，声低气短，但得长引一息为快。三、四两条，以虚实互参，并列比较，尤其明确。“肺胀”两字，即是病机、病性的概括。 第五条 【原文】 肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 甘草干姜汤方： 甘草 四两，（炙） 干姜 二两，（炮） 【词解】眩：头眩。 肺中冷：肺气虚寒。 【释义】 虚寒肺痿的症状：吐涎沫，不咳，不渴，气虚不摄而有遗尿，小便数，本证由于肺中虚冷，故必有头眩多唾涎沫。治疗用温肺益气之法。以甘草、干姜辛甘温化。 【中心思想】本条论述虚寒肺痿的证治。 【按语】肺痿病临床以阴亏虚热者多见，但亦有因上焦阳虚，肺中虚冷而痿者。但有人认为此条乃似肺痿的肺中冷证，以其吐涎沫而不咳，与肺痿之吐涎沫而咳对勘，此说可供参考，见《金鉴》。 【教学参考】 [临床应用] 根据异病同治理论，本方治疗胃脘痛、遗尿、劳淋、吐血、泄泻、眩晕等虚寒病证，有一定效果。有认为此汤干姜服后，刺激口舌及胃粘膜，可引起反射性交感神经兴奋而起对抗副交感神经的作用，甘草对胃肠平滑肌有一定解痉作用。 第六条 【原文】 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 射干麻黄汤方： 射干三两 麻黄 生姜各四两 细辛 紫苑 款冬花各三两 大枣七枚 半夏半升 五味半升 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。 【词解】水鸡：即青蛙。水鸡声，是形容喉间痰声不绝，有如蛙鸣。 【释义】 此证因外感风寒，闭塞肺气，内发水饮，痰阻气道，呼吸出入而痰气搏击，喉中故发痰鸣如水鸡声。治疗以散寒宣肺，开利气道之痹为法，用射干麻黄汤。 【中心思想】本条论述寒饮郁肺的咳喘证治。 【教学参考】 [临床应用] 以射干麻黄汤治疗寒饮郁肺之哮喘、久咳、百日咳等病，每能取效。关键在于掌握以下辨证要点：①痰多清稀、咳重、胸闷、不渴；②脉或弦或滑或濡，舌苔白腻或滑；③喉中有水鸡声，不得卧，卧则喘甚。若寒邪郁而化热，宜去生姜、大枣、细辛，加石膏、桑白皮、鱼腥草；咳喘甚者加葶苈子；食积纳差者去大枣，加山楂、神曲、麦芽。 第七条 【原文】 咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 皂荚丸方： 皂荚 八两，刮去皮，酥炙。 【词解】吐浊：吐浊痰。 【释义】 上焦有热，煎熬津液，痰热粘稠，壅阻肺气，不能宣降而有闭肺遏息之势。治疗要以涤痰去浊峻药，使胶黏壅盛之浊痰排出。注意所选用药皂荚丸，除痰去垢之力峻猛，为治浊痰闭肺的良药，配以枣膏护正，又峻药之必不可少也。 【中心思想】本条论述痰浊壅塞，气道为之不利而至咳逆上气的证治。 【按语】本条所论症状，较上条为重。其痰浊壅盛，而不得平卧，故用皂荚丸治疗。此即徐灵胎所谓：“稠痰粘肺，不能清涤，非此不可”。其适应证是：咳喘痰多，稠粘如胶，但坐不得卧，咳唾不爽，胸满或痛连胸胁，大便难，脉滑胎粘等。皂荚辛咸，能宣壅导滞，利窍涤痰，且药力峻猛故如丸剂，并用枣膏之甘缓其势，须注意其剂量和服法。 【教学参考】 [临床应用] 《必效》疗病气急，喉中如水鸡声音，无论年月远近，取肥皂荚两挺，好酥一两，上二味于火上炙，去火高一尺许，以酥细涂之，数翻复令得所酥尽止，以刀轻刮去黑皮，然后破之去子皮经脉，捣筛蜜和为丸，每日食后服一丸，如熟豆，日一服讫，取一行微利，如不利时，细细量加，以微利为度，日止一服。（《外台秘要》） 又治中风口噤不开，涎如潮，用皂荚一挺去皮，涂猪脂炙令黄色，为末，每服一钱匕，非时温酒服。气实脉大，调二钱匕；如牙关不开，用白梅揩齿口开即灌药，以吐出风涎。（《简要济众》）治喉闭风难治者，猪牙皂角一条，用蜜调和，水煎，如急立服，缓则露一宿尤妙。治内外吹乳，乳痈肿痛，已成未成，服之未差，牙皂烧存性，蛤粉炒过，等分为末，每服五钱，好头生酒调之，以醇为度，热服出汗立愈。（《寿世保元》） 皂荚散尚可治疗小儿厌食症，取优质之皂荚，刷尽泥灰后切断，放入铁锅内，先武火，后文火炒至内无生心为度。研细末，每日1g分两次糖拌匀吞服。疗程3～10日。 第八条 【原文】 咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 厚朴麻黄汤方： 厚朴 五两 麻黄 四两 石膏 如鸡子大 杏仁 半升 半夏 六升 干姜 细辛 各二两 小麦 一升 五味 半升 上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。 【词解】浮：浮脉，脉象的一种。 【释义】 饮邪内阻；肺气不宣，阳郁化热，饮邪挟热，故见咳喘烦满，汗出脉浮。治疗以厚朴麻黄汤，宣通肺气，散饮降逆，止咳平喘。 【中心思想】本条论述饮邪挟热的证治。 第九条 【原文】 咳而脉沉者，泽漆汤主之。 泽漆汤方： 半夏 半升 泽漆 三斤，以东流水五斗，煮取一斗五升 紫参 生姜 白前 各五两 甘草 黄芩 人参 桂枝 各三两 上九味， 咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。 【词解】沉：沉脉，脉象的一种。 【释义】 沉则主里，咳嗽者，是由于脾虚不运，水饮内结，充溢三焦，上迫于肺则咳嗽，吐痰；外溢于肌表则身肿；治用逐水温阳，健脾利湿，止咳平喘治法。方用泽漆汤。泽漆，大戟之苗也。主消痰逐水；紫参，利大便通水道；桂枝、人参、生姜、甘草，健建脾胃扶正；白前平喘，黄芩清郁热，以成扶正驱邪之法。 【中心思想】本条论述寒饮挟热偏里的证治。 【按语】本条与上条互参，以脉定证，分别表里上下之病机差异。 《脉经·卷二》：“寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气，宜服泽漆汤。”《千金·咳嗽门》：“咳而大逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤方。”又《千金·咳嗽门》：“夫上气，其脉沉者，泽漆汤主之。”据此，《脉经》、《千金》所载，当是旧文，可补《金匮》之不足。 第十条 【原文】 火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。 麦门冬汤方： 麦门冬 七升 半夏 一升 人参 甘草 各二两 粳米 三合 大枣 十二枚 上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。 【词解】不利：干燥不利，咯痰不爽。 【释义】 肺胃津液亏损，燥火内盛，虚火上炎，故咳逆上气；或津气亏少，不养于肺而成肺痿。皆治以清养肺胃之法。用麦门冬汤，养胃气，以助上焦，胃气生，津液充足，则肺有所养，虚火咳喘自平。故此法亦治虚热肺痿。盖以津液亏少，不养肺气。麦门冬汤，培土生津法也。 【中心思想】本条论述虚火上炎所致气逆证治。 【按语】本方证前人多谓即是肺痿之属于虚热者。《肘后方》即用本方“治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”。此外，劳嗽不愈，胃虚呕吐，津枯噎嗝，大病差后咽燥虚喘等证，用之亦多有良效。 【教学参考】 [临床应用] 用麦门冬汤主治咽喉干燥和干咳。如咳而痰白胶粘，脉象不滑，夜则尿多，此肺燥肝热，为阴虚之咳，用本方轻剂多服即效；若咳嗽，吐浊唾涎沫，脉数虚者，为肺痿证，麦门冬汤允为正治之方。 此外，用麦门冬汤加减治疗胃阴虚型溃疡病亦有较好的近期疗效。其临床特点是：①胃痛暮甚，痛而喜按；②泛酸不明显；③多有口干而渴，便秘，或心烦，肛热；④舌红有裂隙，薄苔或无苔；⑤脉多弦细。常用药物：麦冬、半夏、沙参、山药、当归、白芍、炙草、粳米、党参、阿胶、生姜、红枣、生麦芽等。 第十一条 【原文】 肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 葶苈大枣泻肺汤方： 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。 【词解】喘不得卧：喘促不能平卧。 【释义】 肺痈邪实壅闭，气机出入受阻，咳喘不得平卧，胸痛。此正盛邪实，病在初期，痈脓微成，遂用开肺逐邪之法。用葶苈子泻肺去实，一击而去。 【中心思想】本条论述肺痈实证喘甚的证治。 【按语】葶苈大枣泻肺汤为泻肺峻剂，适用于肺痈初期，肺壅特甚，属于形气俱实者。如脓成转虚，本方即当禁用。 第十二条 【原文】 咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 桔梗汤方： 上以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。 【词解】出：吐出。 【释义】 肺气壅塞，毒热酝酿血脉，破溃成脓，病时已久，正气大亏，治疗宜用益气托脓之法。方用桔梗汤。 【中心思想】本条论述肺痈成脓的证治。 【按语】“振寒脉数”，是肺痈成脓的特征之一，这与一般表证的恶寒发热显然有所区别，故不用解表剂而用桔梗汤排脓解毒。 第十三条 【原文】 咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 【词解】目如脱状：目胀如脱。 【释义】 本证为风寒外束，肺气不宣，通调失职，而生水饮。此邪实闭肺，肺气愈降不得。气逆于上，证见咳喘，脉浮大，目胀如脱。脉证俱实，治用发汗透邪降逆之法。越婢汤主于发越阳气；加半夏则降逆平喘也。 【中心思想】本条论述外寒闭郁、饮热内作而肺气不降之咳喘实证。 【按语】本条与前第三条同为咳喘脉浮大，而一实一虚，绝然不同。本条是饮热之邪上逆，脉必浮大无力；前条为虚阳上脱，其脉必浮大无根。临证时必须鉴别清楚。 本条 ────┐ ┌ 实：饮热之邪上逆，脉浮大有力 ├ 咳喘脉浮大 ┤ 第三条 ──┘ └ 虚：虚阳上脱，脉浮大无根。 第十四条 【原文】 肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。 小青龙加石膏汤方： 麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜 甘草 各三两 五味 半夏 各半升 石膏 二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服。小儿服四合。 【词解】心下有水：水饮内停于心。 【释义】 心下素有水饮，复感风寒，外内合邪，致使肺气壅塞不利，而有咳喘，脉浮，饮邪生热，故烦；心下有水，谓宿疾也，必有其证可参。治以解表化饮之法，兼以清解郁热，用小青龙汤。 【中心思想】本条论述寒饮挟热之肺胀证治。 【按语】肺胀咳喘之证，原因甚多，在病机表现上，也就互有差异。如本条是由内饮外寒，饮甚于热，故用麻黄配桂枝宣散表寒，配细辛、干姜以散水气，佐少量之石膏以清郁热；前条是饮热互结，热甚于饮，故重用石膏清热，配麻黄以发越水气。 附篇·葶苈大枣泻肺汤的临床运用（十五） 【原文】 肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞。（方见上，三日一剂，可至三四剂。先服小青龙汤一剂乃进。） 【释义】 痰热火毒，壅塞于肺，气机被阻，故就胸满而胀，喘鸣迫塞。肺气壅塞，不能通调水道，水气泛溢，故一身面目浮肿。肺气不能主持其外窍，则鼻塞清涕出，而不能闻香臭酸辛等味。治用葶苈大枣泻肺汤泄肺气以除脓毒。 【按语】有谓本方所称之肺痈，当是壅塞之壅。《素问大奇论》：“肺之雍（同‘壅’，《甲乙经》、《太素》均作‘痈’），喘而两满。”因为本方没有载明肺痈的症状，只是外感兼蓄水证。先解其外感，再下其水饮，先服小青龙汤一剂，乃进泻肺汤。这种说法，值得参考。 附方：《千金》苇茎汤方 【原文】 《千金》苇茎汤：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 苇茎 二升 薏苡仁 半升 桃仁 五十枚 瓜瓣 半升 上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。 【词解】烦满：心烦胸满闷。 胸中甲错：胸部皮肤失养呈甲错状。 【释义】 肺痈成脓，痰热蓄结，气血瘀滞，久则胸部肌肤失养而有甲错状。之以《千金》苇茎汤，可清肺热，利湿排脓，祛瘀活血。 【中心思想】 本条论述肺痈痰瘀微热证治。 附方 《外台》炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳。 《千金》甘草汤：甘草一味，以水三升，煮减半，分温三服。 《千金》生姜甘草汤：治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。 生姜 五两 人参 三两 甘草 四两 大枣 十五枚 《千金》桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫。 桂枝 生姜 各三两 上五味，以水七升，微火煮取三升，分温三服。 《外台》桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。 桔梗 贝母 各三分 上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓，在膈下者泻出。若下多不止，饮冷水一杯则定。 《千金》苇茎汤：治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 苇茎 二升 上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。 【本篇小结】病因 ┌ 虚热──津液不足、阴虚内热──咳嗽吐浊唾涎沫，脉虚数──养阴清肺 肺痿 ┤ └ 虚寒──上焦阳虚，肺中虚寒──吐涎沫，不咳不渴，小便数──温养阳气 肺痈：感受风热邪气而起，病情变化约可分为三个阶段： ┌ 初期有表证者──治宜辛凉解表 ┤ 酿脓期──（多属实证）治宜清热泻肺 └ 溃脓期──治宜排脓解毒 咳嗽上气（既可见于肺痿、肺痈病中，亦可单独出现，有邪正虚实之分）： ┌ 虚──肺胃津伤，虚火上炎──麦门冬汤（若为肾不纳气，元阳离根，则为危候） │ ┌ 痰浊上盛──皂荚丸 ┤ │ 内饮外寒、内外俱实──射干麻黄汤 └ 实 ┤ 外寒兼内饮郁热──小青龙加石膏汤 │ 里饮挟热──越婢加半夏汤 └ 正气虚弱，水饮内生──泽漆汤 【复习自测】1．试述肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机？ 答：肺痿病有虚热和虚寒两种病情。虚热肺痿由于津液耗损，阴虚内热所致，肺气虚弱，不能敷布津液而成痰涎；虚寒肺痿则因上焦阳虚，肺中虚寒所致，肺气虚不行治节之令，不能制约下焦，而遗尿便数。肺痈为温热毒邪入肺，壅塞血脉，腐溃成脓而成。咳嗽上气为肺失宣降之职，肺气上逆之证，有虚实之分，是肺脏疾病最常见的症状。 2．麦门冬汤和甘草干姜汤治疗肺痿的异同？ 答：麦门冬汤治疗虚热之肺痿，其证由肺胃津伤，肺气上逆，津液不布所致，临床以咳嗽，咳唾痰涎，脉数虚等为特点，治疗以清养肺胃，下气降逆为宜。甘草干姜汤治疗虚寒之肺痿，其证由上焦阳虚，肺中虚寒所致，临床以吐涎沫，不咳不渴，遗尿，或小便数，头眩为特点，治疗以温肺复气为宜。 3．试述葶苈大枣泻肺汤与桔梗汤所治肺痈病的证治特点？ 答：葶苈大枣泻肺汤治疗肺痈初起属实之证，肺壅特甚，喘咳不能平卧，治以清热泻肺。桔梗汤治疗肺痈成脓而见咳唾脓血，正气已虚，治以解毒排脓。 4．试分析身干麻黄汤、越婢加半夏汤和小青龙加半夏汤所治病证的特点。 答：射干麻黄汤治疗寒饮郁肺之咳而上气，喉中有水鸡声，即临证所见的哮喘病。越婢加半夏汤治疗饮热郁肺的肺胀病，因外感风热，水饮内作，饮热合邪，故其证见咳嗽，上气，喘急，甚至目睛张突，脉象浮大。小青龙加石膏汤治疗寒饮挟热之肺胀病，平素内有饮邪郁热，由外感风寒或内伤饮冷所引发，证见咳喘而烦躁，脉浮等 |
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