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《伤寒名医验案精选----小青龙汤》 悬饮(胸膜炎、胸腔积泊)|汗出|呕吐(幽门不全性梗阻)|泄泻 五、悬饮(胸膜炎、胸腔积泊) 熊曼琪医案：陈某某，女，59岁，美国华侨，1986年9月17日诊。咳喘痰多反复发作四月余，伴胸痛一周，入院前曾在美国多方求治数家医院，用多种抗菌素及止咳药无效，咳嗽渐甚，痰多质稀，近一周伴右侧胸胁疼痛，咳嗽气促，病情加重，故专程从美国回相国治疗。 诊时神疲乏力，咳嗽痰多，质稀色白，卧则气短，右胸胁疼痛，咳唾转侧左侧亦有引痛，口渴喜热饮，舌淡偏暗、苔白略滑，脉细滑。体温37.1℃—37.5℃，脉搏：96—100次／分，呼吸：22次／分，血压：100／60毫米汞柱。右胸稍隆起，叩诊过清音，左下肺呈浊音；右侧语颤强，左侧语颤减弱，双肺呼吸音减弱，以左侧为甚；右下肺闻及湿性啰音。痰培养：肺炎双球菌；白细胞11.400／立方毫米，中性77％，淋巴22％。
胸透及x光片示：双肺纹理增粗，左胸膜增厚粘连，左肋膈角变钝，见有移动性液体，左膈活动受限，右肋膈角稍钝，密度增高，左上肺陈旧性肺结核。
中医诊为悬饮。属饮停胸胁，脉络受阻，肺气不利。治悬饮，常用十枣场类方。患者病久体虚，恐不堪峻逐，故拟温肺化饮，给予小青龙汤加减：炙麻黄、五味子、桂枝各10克，干姜、炙甘草各6克，细辛3克，法半夏、杏仁各12克，白芍、桃仁、云茯苓、丝瓜络各15克煎服，每日1剂。
服药3剂，咳嗽、胸痛等症明显减轻，咯痰少，可平卧。以此方加减进服20余剂，呼吸平顺，卧起行走自如，咳嗽、胸痛等症均愈，出院时查各生理常数均正常。为巩固疗效，带本方数剂，加用理中丸以调理善后。
按语：悬饮之证，多用十枣汤收功。然本案患者病久不愈，正气不支，攻之必不堪任，因证属寒饮内停，故径用小青龙汤温肺化饮，竞收全功。
六、汗出 张育清医案：吴某某，女，49岁，1986年9月18日初诊。患者自汗已三年，不分冬夏，稍动则汗出浸衣，甚以为苦，医作表卫不固，迭进益气固表药，乏效。诊得患者汗出清冷，背部常有恶寒感，头晕，乏力，口中和，胃纳一般，二便自调，舌苔薄白滑，脉沉弦。证属饮邪阻肺，治节失职，汗孔开合失司。
治拟温肺化饮，小青龙汤加味：麻黄、细辛各3克，桂枝8克，白芍12克，干姜、五味子各7克，甘草5克，麻黄根、法半夏各10克。服2剂，汗出减少。再进2剂，自汗止。续服玉屏风散，以善其后。
按语：自汗以卫阳不固者多，然本案久服益气固表之剂乏效，因究肺主皮毛，汗出不时，乃腠理开阖不利之故。今肺有饮邪内阻，治节失职，不主宣发，致汗孔开合失常。予小青龙汤温肺化饮，以绝病本，加麻黄根一味，不仅收敛止汗治标，而且与麻黄相配，一开一阖，以助腠理开阖复常。辨治得当，顽疾尽拔。
七、呕吐(幽门不全性梗阻) 王新昌医案：赵某某，男，48岁，1985年9月4日初诊。半年来经常在饭后2—3小时发生呕吐，吐物为涎沫夹杂食物残渣，遇寒加重，时发时止，伴院腹闷胀，嗳气纳呆，消瘦乏力，头晕心悸。舌质淡红，苔白稍腻，脉沉细。钡餐透视：胃蠕动增强．幽门钡剂通过缓慢。西医诊为幽门不全性梗阻。
病机为寒犯胃腑，水饮内结，宜温阳化饮：桂枝9克，白芍12克，甘草6克，干姜8克，麻黄6克，细辛3克，半夏15克，五味子9克，枳壳12克，厚朴12克。两煎台和约250毫升，一日分3—4次空腹服之。
3剂后呕吐基本消失，惟腹胀明显，上方加炒莱服子30克，砂仁6克，连服6剂，诸症尽愈。半年后随访，未再发作。
按语：本案呕吐虽无表证，但却遇寒加重，伴院闷纳呆，苔白腻，脉沉细，本寒饮伏聚于胃脘之证，故每受外寒引动而发，以小育龙汤温化内伏之寒饮，则呕吐得止。
八、泄泻 张育清医案：李某某，男，50岁，1985年3月6日初诊。自诉昨晚起腹泻，至今晨已七次，泻物如水下注，无臭秽，腹中雷鸣，脐中隐痛，微恶风，头晕，泛恶，小便量少、色清，舌苔薄白，脉弦细。肺与大肠相表里，此属风寒犯肺，致大肠传导失司之证。
治拟温肺散寒，以复大肠传导之职，小青龙主之。处方：麻黄、干姜、五昧子各7克，桂枝、法半夏各10克，白芍12克，细辛、甘草各5克，1剂。药后，微汗出，风寒去，泻止而愈。
按语：本案辨证从肺与大肠相表里考虑。风寒闭肺，肺气不宣，则下迫大肠，使其传导失职；且肺失宣降，不能通调水道，水液不走膀胱而偏渗于大肠，故见大便下注如水。治以小青龙汤温肺散寒，待风寒去，肺治节有权，大肠传导复职，则泄泻自止。此下病上取之例也。 —— 待续 [补述]刘渡舟教授指出，临床运用本方要抓住几个关键环节： (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两目周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
(三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
(四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
(五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
(六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。 注：文章摘自《伤寒名医验案精选》，转载如有错误请留言，感激不尽。@小白郎中 |
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