鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引（草案）(2010版）

鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引（草案）(2010版）
中国鼻咽癌临床分期工作委员会
执笔：福建医科大学教学医院，福建省肿瘤医院：潘建基、张瑜、林少俊
[前言] IMRT1995年始于美国，2001年起我国中科院肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院等放射治疗中心率先开展鼻咽癌IMRT技术，之后全国各大放疗中心陆续开展该技术。与经典的常规放疗和适形放疗相比，经多年的临床实践和随访的数据已证实了IMRT技术给鼻咽癌患者带来了可喜的结果，不仅提高了局部控制率和远期疗效，而且显示了可改善鼻咽癌患者治疗后生活质量的潜在的作用。但是，从鼻咽癌IMRT技术临床应用以来，至今临床放射治疗医师在其靶区定义、处方剂量要求、放疗计划评估等方面理解和实施的仍存在着差异。
中国鼻咽癌临床分期工作委员会的专家们经过充分的酝酿后，认为随着我国鼻咽癌IMRT技术在各个中心临床实践经验的日趋成熟，有必要制定我国的鼻咽癌IMRT临床实践指引，以便更好规范和推广鼻咽癌IMRT技术，提高我国鼻咽癌IMRT的整体水平，使鼻咽癌患者得到最佳的治疗。
本指引由放疗前准备、靶区命名及设置、处方剂量、危及器官剂量限定四部分组成，详组定义如下：
1．放疗前准备
1.1影像检查
1.1.1 MRI
鼻咽癌2008分期以MRI作为鼻咽癌分期的基本手段和依据，为确保MRI扫描质量，制定具体扫描规范如下：
扫描序列：轴位：T1、T1增强、T2/PD；
矢状位：T1；
冠状位：STIR、T1增强。
扫描范围：至少有2个以上序列覆盖范围从颞叶中部到胸廓入口；
建议采用：(1)Coronal STIR； (2)Axial PD fs或Axial T2 fs； (3)Coronal T1FSEfs+Gd。
扫描平面：轴位与第三颈椎垂直，冠状位与第三颈椎平行。
1.1.2 PET/CT
PET/CT是诊断远处转移的较好方法，但考虑到我国目前社会经济水平，PET-CT尚不能普遍用于治疗前M分期。故PET-CT为非强制性的，不可替代治疗前及随访时的头颈部MRI。
1.2 固定装置
单独的头部热塑面膜不足以固定颈部，必须采用头颈肩热塑面膜固定

。
1.3 定位CT
1.3.1 扫描要求
扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm；
层厚、层距：≤3mm，靶区外可≤5mm。
1.3.2 图像处理
用于勾画靶区的图像，建议采用MRI和CT图像融合（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配原则进行原发灶图像融合）。
2．靶区命名及设置
2.1靶区命名
肿瘤靶区：GTVnx：包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位。
GTVnd：符合诊断标准的颈部转移性淋巴结。
临床靶区：
CTV1： 包括(GTVnx+ GTVrpn )+5-10 mm[1]+整个鼻咽腔粘膜及粘膜下5 mm。
CTV2： 涵盖CTV1，同时包括鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡[2]。
CTVnd：包括GTVnd+需预防照射的淋巴结引流区。
计划靶区：
PTV：上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）。
说明：
1.外放的具体范围根据临床和解剖结构的特殊性可做适当的调整。
2.CTV2：涵盖CTV1，并且根据鼻咽解剖及肿瘤的生物学行为确定相应的CTV2，具体范围包括：
前界：鼻腔后部及上颌窦后璧前5mm；
后界：1/3椎体和斜坡；
上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵圆孔）；
下界：第二颈椎樵体上缘，包括整个鼻咽腔；
侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘。
2-2淋巴预防防照射的靶区(CTV)设置
2.2.1 咽后淋巴结
由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防预防照射的靶区(CTV)界定按原发灶CTVl、CTV2处理；颈部预防(CTVnd)包括双侧II、III、Va区。
2.2.2 颈淋巴结CTVnd
双颈部未达到临床诊断标准的转移性淋巴结(NO)分为两种情况：
1)无任何淋巴结转移，CTVnd需包括双侧Ⅱ、III、Va区；
2)影像学检查发现颈部有淋巴结，但尚未达到转移性淋巴结的诊断标准，且临床考虑为高危淋巴结，CTVnd应包括有高危淋巴结的同侧颈部Ⅱ-V区，对侧Ⅱ、III、Va区。
单侧颈部有转移淋巴结：CTVnd包括同侧Ⅱ-V区，对侧Ⅱ、III、Va区：
双侧颈部有淋巴结转移：CTVnd包括同侧Ⅱ-V区。
2.2.3 Ib区淋巴结
鼻咽癌颈部CTV淋巴结预防照射常规不包括Ib区淋巴结，但是存在以下情况时，应列入CTV区域：
1) Ib区有转移性淋巴结，包括淋巴结切除术后：
2)Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm；
3)同侧颈部多个区域（≥4个区域）淋巴结转移；
2.2.4靶区设置注意事项
2.2.4.1．除淋巴结术后或皮肤受侵犯区域，CTVnd的PTV不应超出皮肤，一般距皮下2-3mm。
2.2.4.2行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域。CTVnd包括需预防照射的淋巴结引流区。
正常器官名称
器官剂量限定（Gy）
PRV扩边
PRV剂量限制
脑干
Brain stem
最高剂量
54
≥1 mm
≤1%超过60 Gy
脊髓
Spinal cord
最高剂量
45
≥5 mm
≤1%超过50 Gy
视神经
Optic nerve
最高剂量
50
≥1 mm
最高剂量54 Gy
视交叉
Optic chiasm
最高剂量
50
≥1 mm
最高剂量54 Gy
注意：有条件的单位可实施分段多次计划，并参考一次性计划相应给量。
4. 危及器官的参考限定剂量，
本剂量限定为参考RTOG 0615制定，具体如下：
4.1 有PRV
4.1 有PRV的危及正常器官
正常器官名称
剂量限定( Gy)
颞叶
Temporal lobe
最高剂量
≤60戒lcc≤65
眼球
Eyeball
最高剂量
≤50
晶体
Lens
最高剂量
≤25a:
臂丛神经
Brachial Plexus
最高剂量
≤66
下颌骨
Mandible
最高剂量
≤70或1cc≤65
颞颌关节
Temporomandibuler Joint
垂体
Pituitary
平均剂量
≤50
腮腺
Parotid
平均剂量
≤26（至少单侧）或双侧体积的20cc<20或至少单侧><>
口腔
Oral cavity
平均剂量
≤40
声门喉
Glotic larynx
平均剂量
≤45
食管
Esophagus
平均剂量
≤45
环后区咽
Postcricoid pharynx
平均剂量
≤45
下颔下腺
Submandibular glands
尽可能减少受照剂量
舌下腺
Sublingual glands
单侧耳蜗
Cochlea
5%体积≤55
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