踝关节骨折（十三）慎行保守治疗

踝关节骨折能否保守治疗？ 回答是肯定的：能！

保守治疗优点

①感染率低;

②不愈合率低;

③无韧带、肌肉、筋膜等额外损伤;

④无内固定物;

⑤治疗费用少。

保守治疗缺点

①肿胀消退后，外固定松动，骨折有可能移位;

②畸形愈合较多、后期可能出现骨性关节炎；

③制动时间过长，导致关节功能障碍;

④外固定压迫，局部造成皮肤溃疡；

保守治疗医患要求

①医生要具备手法复位技术，花时间严密随访，出现移位能及时调整；

②患者依从性要好，严格按时间节点复诊，能够接受骨折轻度畸形愈合，能够接受保守治疗失败后，改手术复位内固定。

可保守治疗踝部骨折

①经CT证实没有移位的踝部骨折;

②不稳定踝部骨折，手法复位后，CT证实骨折移位＜0.5mm；

③患者全身或局部条件不允许手术。

踝关节骨折可接受移位有限

Ramsey和Hamilton 1976年研究，0.73mm 的下胫腓分离，胫距关节接触面积减少39%，峰值压力增加42%。

Ramsey经典距骨压力测试（全文）

Ramsey PL, Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg Am. 1976 Apr;58(3):356-7.

Ramsey经典距骨压力测试1

Ramsey经典距骨压力测试2

距骨关节面负重区比较

左图：浅蓝显示正常距骨负重面，外侧大于内侧；右图：距骨向外侧移位后，距骨负重面积减少，负重主要集中在内侧

静息状态下身体重量80～90%经胫骨传递至距骨关节面，小腿肌肉收缩+身体重量，距骨关节面承受约3倍左右身体重量，而在跑步状态下距骨关节面承受约7倍身体重量。当踝关节骨折复位不良时，可导致距骨关节面负重不均，出现应力集中，最终软骨蜕变，出现骨性关节炎。因此，踝关节骨折手法复位，保守治疗后应严密观察，出现骨折移位应及时调整或手术内固定，踝关节骨折可接受的移位非常有限。

手术与保守治疗后影像学评估

1983年芬兰Turkka Tunturi，总结一组踝关节骨折手术与保守病例，手术组解剖复位高于保守治疗组。

手术组解剖复位高于保守治疗

Turkka Tunturi.Importance of Anatomical Reduction for Subjective Recovery After Ankle FractureActa orthop. scand. 54, 641-647, 1983.

当前循证医学结果

2012年Cochrane询证医学报告，比较成人踝关节骨折保守与手术治疗。

结论：成人踝关节骨折，手术与保守治疗，长期随访，比较结果，当前无充分证据判定谁优谁劣。

2012年Cochrane询证医学报告

Cochrane报告结论

如何理解Cochrane报告？

Cochrane报告比较的是手术解剖复位内固定，和手法解剖复位保守治疗患者，保守治疗早期出现骨折移位病例，采取了手术治疗，这部分病例归为“手术内固定组”。

因此，成人踝关节骨折，手法解剖复位，能够维持解剖位置愈合，疗效满意！

但不是所有的医生能够做得到，不是所有的病人能够密切配合。

借鉴病例

踝关节骨折应仔细予以分型和评估稳定性，保守治疗应严密随访。特别是伤后2周内，肿胀消退后骨折有可能移位，特别是不稳定踝关节骨折，骨折出现移位或外固定松动应及时予以调整，调整困难应考虑手术治疗。

借鉴病例

患者28岁，踝关节扭伤，首诊医生拍片后，决定予以保守治疗，未交代注意事项，4周后拆石膏，骨折畸形愈合。

急诊X线片质量欠佳-很难判定类型

首诊医生予以石膏固定-保守治疗

四周后拆石膏复诊-能否判定类型？

旋前-外展？旋后-外旋？

CT矢状面后踝有骨折

CT综合判定骨折类型：旋后-外旋

小结

踝关节骨折是常见的关节内骨折，约占全身骨折3.92%，近年来，国内外许多学者对踝关节骨折脱位做了大量临床研究，也报道了很多不同的治疗思路与方法，疗效亦不尽相同，但总体治疗原则是一致的，即最大程度的恢复踝关节的正常解剖关系并固定，维持解剖位置愈合，以减少后期并发症。

手术治疗和保守治疗的远期疗效还需要更深入对比分析，关键点之一：确保解剖位置愈合。对绝大多数医生，踝关节骨折慎行保守治疗！