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本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授为大家带来「儿童跟骨骨折的特征与治疗」。 相对于成人跟骨骨折，儿童跟骨骨折的发生率很低，文献报道只占儿童骨折的0.005%，且涉及关节面的移位骨折更加罕见。 儿童跟骨骨折多由低能量损伤导致，常无移位或移位不明显，因此多采取保守治疗。而对于需要手术的儿童跟骨骨折，却缺少大宗报道，对手术适应征和手术方式的选择也存在争议。 作者自2004年起开始关注儿童跟骨骨折，并收集病例，总结分析儿童跟骨关节内骨折的分型特征和手术疗效，并对其他作者的报道作meta分析。 儿童跟骨骨折发生率很低，存在移位的关节内骨折则更为罕见。Petit等报告，在儿童跟骨骨折中，具备手术指征(关节移位>2mm)的比例为11%。 儿童跟骨骨折常移位较轻或不移位，较少累及关节面，治疗多采取保守方式。可能原因如下: ● 多由低能量损伤所致； ● 儿童骨骼、跟骨软骨及周围软组织弹性较好，对外力的缓冲能力较强； ● 儿童跟骨的软骨下骨组织强度较大，可避免骨折移位； ● 儿童跟骨的再塑型性较强； ● 儿童距骨的外侧结节较小，跟骨的后关节面与地面夹角小或平行，垂直应力通过距骨外侧结节传递至跟骨的面积较成人大，单位面积应力缓冲较好。 对于高能量损伤引发的儿童骨折，其累及关节面的骨折特点和成人跟骨骨折基本相似。 对存在移位的儿童跟骨关节内骨折进行文献分析，发现骨折特征与成人各型骨折的差异均无统计学意义。 另外，随着儿童年龄的增大，跟骨关节内骨折的发生率也随之增加： ● 年龄小于等于7岁时，跟骨关节内骨折非常罕见； ● 年龄大于等于15岁时，跟骨关节内骨折的发生率和成人相似； ● 8-14岁的发生率介于两者之间。 儿童跟骨的另一特点是，大部分患者跟骨结节骨骺未闭合。跟骨的初级骨化中心在胚胎第23周出现，于4-8岁闭合；跟骨结节次级骨化中心在5岁开始出现，15岁前闭合；女性较男性出现和闭合均稍早。 儿童跟骨结节骨骺在不同的时期，形态和密度有所不同: ● 5-8岁——跟骨结节骨骺开始出现2-3个粟粒大小、形态不规则、边缘整齐的致密骨化点，骨松质与周围致密边缘界限不清; ● 8-13岁——骨骺逐渐增大，呈片状或半月形，能分清骨松质与周围致密边缘，密度较高； ● 13~15岁——骨骺呈半月形，逐渐向两端延伸，围绕跟骨结节的大部，此期骨骺接近愈合，分节显像消失，密度亦接近跟骨密度。 儿童跟骨骨折手术治疗适应征为： ● 距下关节外移位型骨折； ● 距下关节内移位型骨折(跟骨距下关节内骨折移位≥2mm或Böhler角丢失>5°，外侧壁明显膨出的Sanders II型和复杂Sanders III、IV型骨折）； ● 跟骨开放性骨折。 儿童跟骨关节内骨折的治疗方案应按照跟骨骨折特点、儿童年龄及软组织情况来确定。手术治疗主要适用于严重移位的关节内骨折和保守治疗失败的患者。 手术时机一般为伤后2~4d肿胀消退时，具体术式与成人手术大致相同。 由于跟骨的生长主要依靠软骨内骨化的扩展，骺软骨板对跟骨长度的增加也有一定作用，跟骨的大小与形状在跟骨结节骨骺闭合后与成人接近。因此，在内固定选择时，患者的年龄及骨骺生长情况也应予以考虑： ● 如果跟骨结节骨骺未闭合，术中应尽量避免暴露骨骺部位；骨折固定时应避免伤及骨骺，可选择较小的固定材料，如果钢板固定有困难时,也可以选择克氏针固定。 ● 如果骨骺已闭合，固定方法及材料选择与文献报道的成人跟骨骨折相同。 儿童跟骨骨折的手术治疗效果较好，且并发症发生率低。 作者治疗跟骨骨折的整体效果显示，手术治疗儿童跟骨骨折的预后优于文献报道的成人跟骨骨折手术治疗效果。 作者手术治疗儿童跟骨骨折的手术方式如下： 入院后常规摄跟骨侧位及轴位X线片，并行CT扫描评估骨折情况。入院后予以所有跟骨骨折侧患肢抬高、冰敷等处理，待跟骨周围肿胀消退后行跟骨骨折切开复位内固定术，受伤至手术时间平均为8.3 d (4~13 d)。 行硬膜外麻醉或全身麻醉，取侧卧位，患侧在上，术侧均绑扎大腿止血带。 部分行跟外侧5cm弧形小切口，部分行外侧「L」形切口。均行锐性切开做全厚皮瓣，术中避免损伤腓骨肌腱和腓肠神经，切断跟腓韧带，通过克氏针无张力牵开技术，避免对皮肤过度牵拉。 通过牵拉跟骨结节恢复跟骨长度和高度。如果跟骨后关节面存在塌陷，可掀开跟骨外侧壁骨折块，撬起跟骨后关节面，用克氏针临时固定。后关节面复位后，跟骨内存在较多骨缺损者，可予以植骨。 术中行跟骨侧位、轴位及Broden位「C」型臂X线机透视，确定跟骨轴线、后关节面、Böhler角及Gissane角恢复良好后，行钢板内固定。如果跟骨结节骨骺未闭合，术中尽量避免暴露和损伤骨骺，内固定避开骨骺部位。内固定器材包括:蝶形小钢板（图1d）、11孔跟骨板（图2b），跟骨周边板。 固定完成后放置负压引流，逐层关闭切口。 图1 侧位X线片（a）显示关节压缩型骨折，跟骨结节骨骺尚未闭合；CT扫描（b,c）显示后关节面粉碎；行切开复位小碟型钢板内固定术，术后12个月侧位X线片（d）显示骨折愈合良好 图2 术前侧位X线片（a）示关节压缩型骨折，根骨结节骨骺已闭合；行切开复位内固定术，术后侧位（b）及轴线（c）X线片显示骨折复位满意，固定良好；术后4.3年，侧位（d）及轴位（e）X线片显示跟骨外形、关节面恢复良好，无明显关节炎发生 ● 儿童跟骨骨折较少见，多移位较轻或不移位，但存在移位的关节内骨折类型和成人相似。 ● 儿童跟骨关节内骨折手术治疗效果良好，且并发症发生率低。 ● 拟定治疗方案时应综合考虑患者跟骨发育、损伤类型及程度。 支持文献 [1] 俞光荣, Zwipp Hans. 跟骨骨折的基础与临床[M]. 上海: 上海科学技术出版社，2008.8. [2] 俞光荣,赵宏谋,袁锋等.儿童跟骨关节内骨折的分型特征及手术治疗[J]. 中华骨科杂志, 2011, 31(12):1319-1324. 作者简介 |
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