1. 儿童肱骨近端骨折相对少见，占所有儿童骨折比例0.5%，多为Salter-HarrisⅠ型或II型骨骺损伤；
2. 儿童肱骨近端骨折预后较好，很少引起功能受损，通常行非手术治疗。
占所有骨骺骨折的4%~7%；儿童少见；10岁前干骺端骨折常见，青少年骨骺分离常见。
本期精读，由南京医科大学附属儿童医院的郑朋飞主任对「儿童肱骨近端骨折」进行详细讲解。
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小于6个月的儿童的肱骨近端骨化中心在X线平片上不显影。而且儿童的肱骨大结节和肱骨小结节均有各自的二级骨化中心，分别于1岁~3岁和4岁~5岁出现；两个结节在5岁~7岁时连接，随后在7岁~13岁时与肱骨头其余部分融合。
肱骨近端骨骺板最终负责约80%的肱骨纵向生长。随时间推移会有一些不同，在2岁之前，肱骨近端骨骺板承担75%的肱骨纵向生长，但在11岁以后可以达到90%。一般来说，肱骨近端骨骺板在女孩到14岁~17岁闭合，在男孩到16岁~18岁闭合。
肱骨头关节面覆盖了骨骺内侧面和近端干骺端内侧面。盂肱关节囊相应地覆盖关节面。然而，肱骨近端骨骺板位于关节外，因此易损伤。实际上大多数肱骨近端骨折涉及骨骺板。与其他生长板损伤一样，肱骨近端骨骺骨折往往位于肥大层和临时钙化区之间，与静止层和增殖层分离。因此，典型的Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型损伤有巨大的重塑潜能，对后期生长紊乱影响较小。
肱骨近端后内侧面的骨膜较厚，但前外侧面的骨膜较薄弱，容易引起骨折端移位。当骨折移位时，嵌顿在骨折处的骨膜会影响复位。许多肌肉附着于肱骨近端，影响了骨折类型、部位和移位特点。了解这些动态因素对于骨折成功复位很重要。肩胛下肌附着于肱骨小结节前方，而冈上肌、冈下肌和小圆肌附着于大结节和肱骨后上方骨骺。三角肌粗隆位于肱骨干的外侧面远端，胸大肌和背阔肌止于肱骨干骺端的前内侧面。在胸大肌止点近端的骨骺或干骺端骨折，由于肩袖肌影响，肱骨头外展、屈曲、外旋，而肱骨远端骨干向近端、内侧、内旋移位。在胸大肌和三角肌之间的干骺端骨折，骨折近端由于胸大肌牵拉而内收，远端则被三角肌拉向近端、外展。在三角肌止点远端的骨干骨折，骨折近端由于三角肌牵拉外展，由于胸大肌牵拉屈曲骨折远端由于肱二头肌和肱三头肌牵拉向近端、内侧移位。在罕见情况下，肩胛下肌可能导致单纯肱骨小结节骨折移位。
肱骨近端血供来源于腋动脉及其分支。尤其是旋肱前动脉和旋肱后动脉供应肱骨近端，而肱骨头大部分血供来源于弓状动脉，弓状动脉起自旋肱前动脉的升支。旋肱后动脉仅供应部分肱骨大结节和肱骨头后下方。
在神经结构中，腋神经是最靠近肱骨近端的，也是肱骨近端骨折和骨折脱位中最容易损伤的。腋神经由臂丛后束发出，横穿肩胛下肌前方，经盂肱关节下方穿过四边孔，支配三角肌和小圆肌以及肩关节外侧感觉。
1. 分娩相关性肱骨近端骨折：
少见，在分娩过程中过伸和（或）旋转力量作用于上肢可导致肱骨近端骨骺或干骺端骨折。其危险因素包括难产、巨大儿和臀位。
2. 创伤致肱骨近端骨折：
直接暴力，肢体处于被动伸直、被动屈曲、被动伸直伴外旋或内旋、以及被动屈曲伴外旋或内旋易致骨折。
3. 肱骨近端病理性骨折：
儿童病理性骨折常见部位。良性（如孤立性或动脉瘤样骨囊肿）和少见的恶性病灶（骨肉瘤）常累及肱骨近端，可因病理性骨折首诊。神经性疾病包括Arnold-Chiari畸形、脊髓脊膜膨出或脊髓空洞症也会引起肱骨近端病理性骨折。
1. 新生儿：肱骨近端骨折的临床表现可能较轻微，瘀斑、肿胀或畸形等临床表现可能不明显。监护人触碰或活动患儿患肢时，患儿常表现为烦躁或“易激惹”，患儿拒绝移动上肢（称为“假性瘫痪”）可提示检查者注意是否存在骨折。
2. 在年龄较大儿童或青少年：表现为创伤后疼痛、肿胀、瘀斑和（或）肩部活动受限。患者往往将上肢内收内旋靠着身体，防止主动或被动活动。检查可发现与对侧未受伤肢体相比，患肢肩胛带轮廓不对称。可见轻微的皮肤皱褶，提示骨折移位严重有软组织嵌入。仔细检查神经血管情况，对于排除合并神经或血管损伤很重要。即使是在有严重疼痛和自我保护表现的患儿，也应当对其腋神经功能（三角肌外侧感觉，肩关节外展）进行充分评估。同样，对于臂丛神经完整性也应当通过不活动患肢时远端运动感觉功能进行评估。
1. 肱骨近端骨骺骨折采用Salter-Harris分类（图1）：
Salter-HarrisⅠ型：骨折通过生长骨骺板，最常发生于年龄小于5岁患儿。
Salter-HarrisⅡ型：骨折经过干骺端，常在外侧存在骨折块，常见于年龄较大的儿童和青少年。
Salter-Harris Ⅲ型：骨折相对少见，常合并盂肱关节脱位。
Salter-Harris Ⅳ型：在儿童没有这类损伤的报道。
图1 肱骨近端骨骺骨折采用Salter-Harris分类。A：Salter-HarrisⅠ型；B：Salter-HarrisⅡ型；C：Salter-Harris Ⅲ型；D：Salter-Harris Ⅳ型
图左上：病例1：男，6岁，肱骨近端骨折，Salter-HarrisⅠ型；右上：术后1天；左下：术后2周；右下：术后1月
图左上：病例2：男，6岁，肱骨近端骨折，Neer-Horowits III型；右上：术后1天；左下：术后2周；右下：术后1月内固定装置取出
2. Neer-Horowits分型：基于骨折移位程度：
Ⅰ型骨折：移位小于5mm。
Ⅱ型骨折：骨折移位不超过肱骨干直径的1/3。
Ⅲ型骨折：骨折移位不超过肱骨干直径的2/3。
Ⅳ型骨折：骨折移位超过肱骨干直径的2/3。在这个分类系统中没有特别强调成角和旋转移位情况。
1. 新生儿或婴儿的肱骨近端骨折：
(1)感染性关节炎、骨髓炎和臂丛神经麻痹：
6月龄以下儿童的肱骨近端骨骺在X线平片上不显影，因此，X线平片无法评估新生儿和小婴儿的肱骨近端骨折。对于这类年龄很小的患儿，超声检查可以提供有意义的诊断信息；MRI也有助于肱骨近端骨折与其他引起假性瘫痪的疾病相鉴别，如骨髓炎、化脓性关节炎或分娩性臂丛神经麻痹引起的盂肱关节不稳定，但MRI需要在清醒镇静和麻醉下进行。
(2)婴儿肱骨近端骨折的轻微体征包括：
肱骨近端干骺端的位置相对于肩胛骨和肩峰不对称，尤其在与对侧肩关节X线平片比较时。在骨骺骨折向后移位的患儿中，表现为“骨骺消失”征，即小的骨骺骨化中心明显消失，位于肱骨近端干骺端后方。
2. 锁骨骨折：多为锁骨区压痛，X线可鉴别。
肱骨近端分娩相关性骨折可以简单地采用袖带固定或吊带和绷带固定成功治疗。婴儿很少需要闭合复位，给予超声检查可以确定其骨折端对位情况，而基本不需要进行进一步的影像学检查。这些婴儿骨折愈合迅速，大多在2周~3周内，后期很少出现外观或功能受限。对于年龄较大的儿童和青少年发生的无移位或轻度移位的肱骨近端骨折（Neer-HorowitsⅠ型和Ⅱ型），也可以采用吊带、Velpeau 绷带固定、皮牵引、肩外展支具固定或悬垂石膏治疗。应用X线平片确认骨折愈合后，患者可以进行活动和力量训练，预计远期效果非常好。同样，对于干骺端或骨骺应力性骨折（如反复过度体育运动、神经性疾病、代谢性骨病或局部放疗），可以通过休息、改变活动方式和（或）简单的吊带固定获得痊愈。
随着患儿年龄增长和骨骼系统成熟，其重塑能力减小，因此，“可以接受”的畸形随着年龄增长发生变化。年龄小于11岁的患儿重塑能力较强，不管骨折是否移位，非手术治疗都可以获得好至优的结果。固定方式包括吊带和绷带、Velpeau绷带固定、皮牵引、肩外展支具固定、悬垂石膏或肩关节人字形石膏于“敬礼位”或“自由女神像位”。
对于年龄大于11岁的患儿，Neer-HorowitsⅠ型骨折力线不可接受时，推荐采用骨折复位和固定。复位的方法有许多，都是基于逆畸形和对抗畸形作用力的原则。大多数骨折都可以通过纵向牵引骨折远端及随后外展、屈曲、外旋而复位。这项技术其实就是将远端肱骨干向移位的肱骨头对位。通常可以先内收内旋放松胸大肌，随后向后按压肱骨骨干纠正向前成角，帮助复位或者也可以通过外展、屈曲至90°、外旋进行复位。也可以将上肢外展135°并轻度屈曲（30°）。随后用纵向牵引手法复位骨折端。在骨骺骨折的病例中，可以在清醒镇静或全身麻醉下进行温柔的复位，避免用力过猛，以降低医源性骨骺生长紊乱的风险。复位后，需要进行骨折稳定性评估。通常完整的骨膜可以稳定复位并可以将上肢固定在患者身边，通常采用吊带和绷带或Velpeau胸臂绷带固定就足以。
1. 经皮克氏针固定：肱骨近端骨折的复位和经皮克氏针固定：
(1)术前准备清单：
手术台：可透视的；
体位/体位辅助：改良沙滩椅位或软垫辅助的仰卧位；
透视位置：手术台头侧或健侧；
设备：光滑克氏针。
(2)手术步骤：
闭合复位；经皮肤光滑克氏针固定；透视确定力线和内固定位置；折弯剪断克氏针，置于皮下或皮肤外；用支具或绷带固定。
2. 弹性髓内钉固定：肱骨近端骨折髓内钉固定：
(1)术前准备清单：
手术台：可透视的；
体位/体位辅助：改良沙滩椅位或软垫辅助的仰卧位；
透视位置：手术台头侧或健侧；
设备：尺寸合适的弹性髓内钉，髓内钉直径大约是髓腔直径的40%。
(2)手术步骤：
预弯髓内钉；肱骨远端髁上嵴两侧皮质开孔，尺侧注意保护尺神经；复位，先尝试闭合复位，若失败，可行三角肌胸肌入路切开复位；交替逆行置入髓内钉；透视评估；折弯剪断髓内钉，置于皮下；用支具或绷带固定。
3. 切开复位内固定：肱骨近端骨折切开复位内固定：
(1)术前准备清单：
手术台：标准手术台；
体位/体位辅助：改良沙滩椅位或软垫辅助的仰卧位；
透视位置：手术台头侧；
设备：尺寸合适的小型植入物或用于特殊部位的植入物，如果需要，可使用肩关节牵开器；
止血带（消毒/未消毒）：不需要。
(2)手术步骤：
通过三角肌胸肌人路显露；确认肱二头肌肌腱；保护旋肱前动脉升支和腋神经；确认骨折端；保留软组织附着点；骨折复位；如向关节内延伸，先复位固定肱骨头骨折端；克氏针临时固定；钢板螺钉固定；逐层关闭切口；用支具或绷带固定。
肱骨近端骨折的常见不良结果和并发症：
1. 神经血管损伤；
2. 畸形愈合/肱骨内翻；
3. 上肢不等长；
4. 骨坏死；
5. 瘢痕增生。
总之，大多数肱骨近端骨折可以通过非手术治疗有效治愈。在年龄较大的青少年，当骨折成角或移位较严重时，复位和手术固定对于恢复影像学力学和肩关节活动是安全有效的。未来需要进行前瞻性的比较研究，以决定年龄较大的儿童和青少年的复位和固定标准并给出这类损伤长期功能结果。
