|
作者：严亚波 西骨科 来源：中国医师协会骨科分会 儿童肱骨外髁骨折一、症状和体征 肱骨外髁骨折时肘关节畸形不明显，但是常常可以看到血肿形成。除了疼痛外，主要症状有两点： 1. 软组织肿胀位于肘关节外侧； 2. 疼痛位于肱骨远端外侧。 轻度位移常常导致外髁骨折部位轻度压痛，屈曲腕关节症状加重。移位不明显的肱骨外髁骨折容易被漏诊，患儿父母在带孩子就医时，往往过了几天甚至几周。如果移位较重，在肱骨外髁常常形成血肿。进行肘关节外翻应力试验时会发现肘关节不稳。 二、症损伤机制 肱骨外髁骨折的损伤机制有两种：一种是：推力损伤理论；另一种是：拉力损伤理论。大多数医生比较认可拉力损伤或者撕脱损伤理论。在尸体模拟拉力损伤研究中，通过前臂内收、前臂旋前后再伸直肘关节可以复制骨折。推力损伤理论可以通过在掌侧进行猛击，同时肘关节屈曲，导致桡骨头推挤肱骨外髁形成骨折。此外，通过对尺骨鹰嘴施加推力也可以复制肱骨外髁骨折。 两种理论都可以解释肱骨外髁骨折的形成。最常见的骨折类型为滑车尖端骨折，是由肱骨外髁撕脱导致，鹰嘴向滑车的骺线施加推力导致骨折。如果儿童肘关节轻度屈曲，跌倒后手掌部着地，桡骨头碰撞肱骨小头，导致骨骺骨折，骨折线穿过肱骨小头骨化中心。 三、影像学检查 影像学表现与骨折线的位置和骨折块的移位情况有关。在前后位片上，干骺端骨折块或者“小骨片”看起来很小，且移位不明显。在侧位片上，移位比较明显。通过判断尺骨近端和肱骨远端的关系，评估骨折块横向移位的情况，判断关节软骨的铰链是否完整。 从X线片上来看，肱骨外髁骨折比较隐匿，较肱骨髁上骨折难以发现，如果骨折块移位较小，则更加难以发现（图1）。如果怀疑肱骨髁上骨折，但是正侧位片又没有明显异常，则可以拍摄肱骨远端斜位片协助诊断。
为了研究斜位片在判断轻度移位的肱骨外髁骨折诊断中的重要性，Song等通过对比斜位片和正位片，发现75%的骨折患儿，这两种X线片对患儿的骨折评估不同，他推荐常规拍摄斜位片来评估骨折移位和肱骨外髁骨折的稳定性。 肱骨外髁骨折按照后期移位的风险大小可以分为三组：1.稳定性骨折；2.不确定移位风险的骨折；3.高移位风险骨折（表1）。可以通过关节造影术或者MRI来评估骨折的稳定性，从而判断骨折出现后期并发症的风险，这些风险包括移位，延迟愈合或者畸形愈合。MRI可以有效的判断骨折情况，有助于制定治疗方案，但是由于需要镇静等原因，在临床上应用较少。 表1. 肱骨外髁骨折石膏固定后移位风险
诊断的难点在于判断肱骨外髁骨折和肱骨远端骨骺滑脱（图2）。对于肱骨外髁尚未骨化的儿童，关节造影或者MRI的诊断意义更大。此外，超声也可以作为肱骨外髁骨折的诊断方法之一。 图2. 肱骨外髁骨化中心尚未出现。A：前后位。肘关节肿胀，无法看见骨化中心。B：关节造影可以看到移位的肱骨外髁（箭头）。可以看到肱骨外髁的外形，这个在影像学上无法观察到。 在肱骨骨骺完全骨折时，尺桡骨近端常常向后内侧移位（图3A）。肱骨外髁骨化中心与桡骨近端的关系保持正常。而在典型的肱骨外髁骨折中（图3B），肱骨外髁骨化中心与桡骨近端的位置是异常的，同时，由于肱骨外髁的支撑作用丧失，尺桡骨近端向外侧移位。 图3. A：儿童肱骨骨骺完全骨折。B:典型的肱骨外髁骨折 四、骨折分类 肱骨外髁骨折通过两种方式进行分类：1.骨折线的解剖位置；2.骨折块的移位程度。 骨折线解剖位置分型：最常见的为Milch分型，即骨折线是否通过肱骨小头骨化中心。若骨折线通过肱骨小头骨化中心，则为Milch I型；否则为Milch II型骨折。但是，Milch分型由于其重复性较差，且与预后关系不密切，因此在临床应用较少。Salter和Harris将肱骨外髁骨折分类为IV型骨骺损伤。认为骨折线从肱骨远端干骺端起始，穿过肱骨小头骨化中心。 事实上，肱骨外髁骨折兼有Salter-Harris II型和IV型骨折的特点。标准的Salter-Harris IV型骨折，其骨折线穿过肱骨小头骨化中心，比较少见。尽管肱骨外髁骨折兼有Salter-Harris II型和IV型骨折的特点，但是其治疗上却按照IV型骨折的原则进行处理，即开放复位内固定术。 骨折块移位情况分型： Jakob根据骨折块移位情况，将骨折分为三期。第一期，骨折块移位不明显，关节面完整（图4）。由于肱骨滑车完整，尺骨鹰嘴没有向外侧移位。第二期，骨折线通过关节面（图5）。骨折近端移位，鹰嘴向外侧移位。第三期，肱骨外髁骨折碎片出现旋转，完全向外侧和近端移位，尺骨鹰嘴和桡骨头均有可能出现移位（图6）。
Weiss等按照骨折块移位的情况和软骨连接的损伤情况对Jakob的分期进行了改进（图7）。I型骨折移位小于2mm；II型骨折移位大于2mm，但是软骨铰链完整；III型骨折移位大于2mm，软骨铰链不完整。Weiss研究了158例II型骨折和III型骨折的患儿，发现所有的II型骨折，骨折块位移小于4mm；所有的III型骨折，骨折块移位大于4mm。这个分型有助于判断预后和并发症。 图7. 肱骨外髁骨折分型。I型，位移小于2mm；II型，位移大于2mm，关节面连续性好；III型，位移大于2mm，关节面不完整。 软组织损伤情况：骨折线一般从干骺端后外侧开始，桡侧腕长伸肌腱和肱桡肌之间软组织撕裂。桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌，以及肘关节外侧副韧带，均与骨折块远端相连接。如果移位过大，可能将肘关节的前后侧关节囊撕裂。软组织损伤出现在肘关节外侧，有助于发现移位不明显的骨折。骨折位置软组织肿胀越严重，则软组织损伤越重，同时提示骨折越不稳定，外侧移位越明显。 肘关节和骨折块移位。肱骨髁上骨折，骨折块移位的程度取决于：骨折时外力的大小和软骨关节铰链是否完整。如果关节面完整，则骨折块以关节软骨为铰链向外侧倾斜。如果关节铰链断裂，则骨折块旋转移位；在严重的肱骨外髁骨折中，骨折块可以旋转180度，肱骨外髁的关节面与干骺端骨折面相对。 除了骨折块在冠状面上旋转，同时在水平面也有旋转。骨折块外侧向后旋转，骨折块内侧向前旋转。骨折线常常穿过肱骨滑车，导致肘关节不稳定，尺桡骨近端出现像后外侧半脱位。因此，前臂沿着冠状面旋转时会出现外翻。这种情况也可能是尺桡骨近端向外侧移位导致（图8），这也是肱骨外髁骨折未经正规治疗后，出现并发症的常见原因。
在骺板骨折时，骨折线横行穿过肱骨外髁骨骺，由于肱骨滑车完整，患儿肘关节稳定性好。在此类骨折中，远端骨折块容易出现冠状面旋转。此类骨折容易出现肘外翻畸形。骨骺板骨折时候，肘关节出现后外侧不稳定，容易误诊为肘关节脱位。肘关节后外侧不稳定是肱骨外髁骨折的结果，而不是其原因。 |
||||||||||||||||||||
|
|
