早读 | 难点：儿童肘关节骨折，一定要仔细看看这个！

肘关节骨折是儿童最常见的骨折，但由于骨骼在生长过程中的各种变化，在日常诊断中常常会引起一些迷雾，成为很多医生诊断的难点。今天将详细给大家介绍儿童肘关节骨折，值得学习借鉴！

受伤机制

跌倒时肘关节处于过伸，从而造成髁上骨折，关节腔的积血导致脂肪垫移位，在平片上显示为八字征。

跌倒时肘关节处于过度外翻状态，会造成桡骨小头的骨折或脱位，伴或不伴有鹰嘴的骨折。

如果主要作用力位于肱骨，会造成外髁骨折。

在内侧则会造成内上髁的撕脱性骨折，骨块或进入关节腔内。

由于正常的肘关节存在提携角，外上髁的撕脱性骨折比较少见。

影像表现

当看到一个肘关节外伤的片子时，应该首先按顺序回答以下几个问题：

• 是否有关节腔的积液？

• 各骨及骨骺之间的关系是否正常？

• 骨化中心的出现是否与年龄相符？

• 是否有细微的骨折存在？

八字征与关节腔积液：

在标准的肘关节侧位片上，肱骨前缘可见一条形透亮影，这是正常附着在关节囊的脂肪组织。

而肱骨后缘的脂肪组织由于附着在髁间窝内而不可见。

肘关节外脂肪正常解剖：

正常肘部侧位片，肘关节囊前后都有脂肪组织，充填于鹰嘴窝、喙突窝和桡骨头窝内，侧位X线片掌侧见长条状低密度脂肪影，覆于骨皮质，下端至喙突窝的下缘，背侧脂肪影不能显示。

肘部骨折后，肘关节外脂肪影的改变，肘关节X线侧位片显示为：掌侧脂肪影改变有三种：

• 脂肪影变短、变宽呈三角形，下缘在喙突窝的上部；

• 脂肪影呈弧形条状，下缘离开喙突窝；

• 脂肪层模糊或消失。

背侧脂肪影正常不显示，如在X线片看到即属异常，也分为三类：

• 脂肪层细而薄，覆于肱骨远端背侧髁部皮质的外缘；

• 脂肪呈弧形，下缘离开骨皮质；

• 脂肪层呈块状或弧形条状，向后移位与背侧骨皮质完全分离。

肘关节外脂肪影改变机理：

正常鹰嘴窝脂肪在肘关节X线侧位片上不显影，当肘关节内有积液达5-10ml以上，可将脂肪组织推移并显影，称“鹰嘴窝脂肪垫显影移位征”。肘关节造影证实，关节囊内积液可使肘关节外脂肪推移，推移程度与积液量密切相关。关节囊内大量积液时，关节囊膨胀呈球状，屈肘90°摄侧位片，掌背侧脂肪影均离开骨皮质而呈“八字胡”样改变。伸肘时脂肪影与皮质靠近，说明肘关节处脂肪影改变完全受关节内液体移动所影响。

八字征(脂肪垫征)：

• 骨折损伤周围组织，引起关节腔的积血，正常的脂肪组织向关节囊的外侧及上方移位，在平片上形成了八字征。

• 八字征在肘关节骨折的诊断中具有决定性的作用。

• 通常八字征阴性而又存在骨折的情况是不存在的。

• 如果八字征阳性，却没能够发现骨折，考虑是否存在隐匿性骨折，同样需要按未移位骨折来固定处理。

• 肘关节X光片无骨折线，不能说“肘关节骨关节无异常”，脂肪垫征对小孩的损伤检查有帮助。

• 脂肪垫征见于髁上和侧髁骨折。

骨与骨骺的排列

肱桡线：穿过桡骨颈中心的轴线必定经过桡骨小头，无论正侧位或体位标准与否。

桡肱小头线用于侧髁骨折

当肱桡线不连续时，应当考虑桡骨的脱位。

肱骨前线：侧位片上，通过肱骨前缘的直线必定经过肱骨小头的中间1/3。

肱骨前线用于髁上骨折

肱骨前线-沿肱骨干皮质前方画线正常同肱骨小头中1/3相交，正常的放射线泪滴-见于鹰嘴窝和冠状突皮质聚合处（黑箭），正常前脂肪垫（箭头）

当肱骨髁上骨折时，由于远折端向后方移位，此线通过的是肱骨小头的前1/3，或者是肱骨小头前方。

骨化中心：

肘关节有6个骨化中心，出现的顺序是：1-3-5-7-9-11 C-R-I-T-O-E

肱骨小头-桡骨-内髁/外上髁-滑车-尺骨 外髁/外上髁

骨骺线闭合年龄14-17years，内上髁愈合15-18years

滑车常有两个或更多的骨化中心，会造成骨折的假象。

常见的技术错误

• 标准体位要求摄侧位片时肩部和肘部处于同一水平；

• 如果肩高于肘，肱骨小头和桡骨将会与尺骨重叠；

• 标准体位要求摄侧位片时腕部高于肘，拇指应竖起，目的是纠正生理外翻角造成的肱骨内旋。

• 左侧为标准位，右侧为肱骨内旋位。

常见的肘关节骨折

常见的肘关节骨折：

• 肱骨髁上骨折＞60%，其中95%是伸直型

• 肱骨外髁骨折10-20%

• 肱骨内上髁骨折10%

• 桡骨小头骨折

• 尺骨鹰嘴骨折

1.肱骨髁上骨折：

• 细微的骨折或折端没有移位，在平片上仅表现为八字征阳性；

• 肱骨前线位于肱骨小头的前1/3部或前方。

诊断髁上骨折的另一个界标是X线片泪滴：它由肱骨远端鹰嘴窝和冠状窝的骨皮质形成，髁上骨折常使该泪滴变形。

• 在肘关节损伤的X线征象中，出现关节肿胀，脂肪垫征阳性；正位像骨皮质成角、皱折或呈小波浪状改变；侧位象髁部“X”形皮质断裂成角及局部骨小梁结构紊乱模糊等征象特点时，均应考虑有髁上轻微骨折的可能。

Gartland把肱骨髁上骨折划分为3型：

Ⅰ型：包括青枝骨折和裂纹骨折，平片比较难发现，八字征阳性可能是唯一的发现。

Ⅱ型：有移位，但后方骨皮质连续，可能存在旋转移位。

Ⅲ型：完全移位，肘部畸形，合并血管神经的损伤。

肱骨小头骨化中心（箭）相对于肱骨前线后移，由于只累及未钙化的骨骺未见骨折，周后脂肪垫征可见。

屈曲型肱骨髁上骨折，少见

常见于肘部的直接撞击

常合并尺神经的损伤

2.肱骨外髁骨折：

Milch分型

Ⅰ型：稳定性骨折

Ⅱ型：不稳定性骨折

外髁骨折有时比较难发现，毕竟这是儿童第二好发的骨折，应该提高警惕。

在儿童肘关节的构成中，软骨成分比较多，平片难以发现软骨的骨折。

在下图中，左侧平片所示的骨折，右侧为实际的骨折范围，可见骨折线从肱骨外侧缘一直延伸到滑车，为不稳定的骨折。

下图为外髁骨折累及肱骨小头

MilchⅠ型，稳定骨折

MRI有助于诊断软骨骨折

下图示软骨骨折，累及关节面，为不稳定骨折。

由于骨碎片太小，旋转移位，骨折线过于细微，部分肱骨外髁骨折会漏诊，对于可疑的病人可以加照斜位片。

各种外髁骨折

3.内上髁撕脱性骨折：

• 正常的内上髁在侧位片上投影在肱骨后缘；

• 如果投影在远离肱骨背侧的软组织内或者肱骨前缘，就提示撕脱性骨折；

• 肱骨内上髁骨折是关节外的骨折，不会引起八字征阳性。

下图是正常内髁投影，有鹰嘴骨折和桡骨小头脱位

内上髁撕脱性骨折

• 50%外伤存在肘关节的脱位，脱位可能合并内上髁骨折；

• 撕脱的骨块有可能滑入关节腔内；

• 因此，当遇到脱位的病人时要注意观察有无合并内上髁骨折。

• 严重的外伤病人，可能存在关节腔的开放性损伤，这种情况下，撕脱的骨碎片就可能进入到关节腔；

• 如果不及时发现，对病人往后的肘关节活动会造成一定的影响。

骨碎片在关节腔内

骨碎片在关节腔外

周围软组织肿胀，侧位片肘关节脱位

4.桡骨近端骨折：

成人的桡骨远端骨折通常累及桡骨小头关节面，而儿童则好发于桡骨颈

如果折端没有移位，诊断比较困难

桡骨颈骨折，桡骨小头的倾斜成角

下图：桡骨小头的骨骺移位，肱桡线不连续，鹰嘴骨折

在肘关节外伤的病人中，有50%合并桡骨颈骨折或桡骨小头脱位，常见的有鹰嘴骨折；

当桡骨小头骨骺比较细小时，容易漏诊。

图1：桡骨小头脱位

图2：桡骨小头脱位并鹰嘴骨折

桡骨小头半脱位

好发于5岁以下小儿

X线阴性

半脱位时肘部疼痛，患儿苦恼，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯举起和活动患肢，桡骨头部位压痛，X线检查阴性。

5.鹰嘴骨折：

常合并桡骨小头骨折或脱位

鹰嘴骨折应与骨骺相鉴别

下图：桡骨颈骨折，鹰嘴为骨骺

常见的鹰嘴骨折

小 结

在肘关节外伤的病人中，应该注意有无：

• 细微的肱骨髁上骨折

• 外髁骨折

• 桡骨小头骺离骨折

• 桡骨脱位

• 内上髁撕脱性骨折

小孩肘部X线片如何阅读：

• 侧位片位置合适有两点-肘关节屈曲90°，无旋转；

• 脂肪垫征：宜用亮灯观察（尤其是曝光过度片）

• 3个特征：

肱骨前线

肱桡小头线

骨化中心（骨龄顺序及正常位置）

• 3种损伤：

髁上骨折

侧髁骨折

内上髁撕脱性骨折（以及儿童桡骨小头骨折）。